Processo 0000005-36.2024.8.17.3460

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000005-36.2024.8.17.3460 RECORRENTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: B. F. D. S. DECISÃO Trata-se de Recurso Especial (ID 53701123), com fulcro no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela Primeira Turma da Câmara Regional de Caruaru (ID 51376547), que negou provimento à Apelação Cível manejada por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O decisório foi integrado, ainda, pelo acórdão de ID 52836307, através do qual foram rejeitados os Embargos de Declaração opostos pela operadora de planos de saúde. Os acórdãos exarados foram assim ementados: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. I. CASO EM EXAME. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo terapias em ambiente escolar e domiciliar, negando o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. As questões controvertidas são: (i) se é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares não previstas no rol da ANS; (ii) se a cobertura deve abranger atendimentos fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial; (iii) se é lícita a limitação do reembolso aos valores constantes da tabela da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, à luz da Súmula 608 do STJ. 4. A jurisprudência do TJPE, por meio do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, firmou entendimento pela obrigatoriedade do custeio de terapias indicadas para pacientes com TEA, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, desde que prescritas por profissional habilitado. 5. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, podendo ser mitigado diante de indicação médica fundamentada, eficácia do tratamento e inexistência de substituto terapêutico. 6. A ausência de estrutura na rede credenciada e a recusa de cobertura baseada em cláusulas genéricas violam os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 7. A cobertura do acompanhante terapêutico, profissional de saúde que aplica técnicas como ABA, é distinta da atuação educacional do AEE, cuja responsabilidade não recai sobre a operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso de apelação desprovido. DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO INTERPOSTO CONTRA ACÓRDÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. ROL DA ANS. TERAPIA PARA TEA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS. I. CASO EM EXAME. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que a condenou a custear terapias fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar, em favor de menor com deficiência. Sustenta-se omissão quanto à ilegalidade do custeio sob o prisma da regulamentação da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão por não enfrentar, de forma expressa, a tese da impossibilidade de custeio de terapias fora do ambiente clínico, à luz da legislação específica e da regulação…

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