Processo 0000488-71.2024.5.06.0017

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA DO TRABALHO TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 6ª REGIÃO QUARTA TURMA Relatora: MARCIA DE WINDSOR NOGUEIRA ROT 0000488-71.2024.5.06.0017 RECORRENTE: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A E OUTROS (1) RECORRIDO: PRM E OUTROS (2) INTIMAÇÃO DESTINATÁRIO: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A [Quarta Turma] Ficam as partes intimadas do acórdão proferido no presente processo (Artigo 17 da Resolução CSJT nº 185/2017 c/c Lei nº 13.467/2017). Acesso ao sistema PJe-JT - 2º grau: http://pje.trt6.jus.br/segundograu. EMENTA: Ementa: DIREITO DA SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIA ABA. COBERTURA EXTRA-ROL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 E DA ADI 7.265/STF. NULIDADE DA SENTENÇA, NO CAPÍTULO DE MÉRITO. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Recurso ordinário interposto pela Caixa Econômica Federal contra sentença que confirmou tutela de urgência e determinou a autorização ou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor, com fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia, pelo método ABA, com profissionais credenciados ou não, observada a coparticipação pactuada e o orçamento de menor valor. O autor alegou que a rede credenciada do "Saúde Caixa" não dispunha de profissionais com disponibilidade para o tratamento indicado, o que caracterizaria falha na prestação do serviço. A Caixa Econômica Federal sustentou que o método ABA não consta do rol da ANS para os diagnósticos apresentados pelo menor, quais sejam TDAH, dislexia, discalculia e apraxia da fala, estando previsto apenas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. Alegou também a validade das normas internas do "Saúde Caixa", a inaplicabilidade do CDC e a ausência de ato ilícito indenizável. O juízo de origem registrou que as clínicas indicadas pela ré não possuíam vagas para atendimento do menor. Concluiu que cabe ao médico especialista eleger o melhor tratamento e julgou procedente o pedido de custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobertura judicial de tratamento multidisciplinar com metodologia ABA, não previsto no rol da ANS para os diagnósticos apresentados, exige a observância dos requisitos cumulativos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265; e (ii) saber se a sentença, fundada essencialmente na prescrição do médico assistente e sem consulta prévia ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente, subsiste à luz do precedente vinculante. III. RAZÕES DE DECIDIR O STF, no julgamento da ADI 7.265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e fixou que a cobertura de tratamento fora do rol da ANS depende do preenchimento cumulativo de cinco requisitos técnicos e jurídicos. Também determinou que o Judiciário não pode decidir com base exclusiva em prescrição ou laudo da parte e deve realizar consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível, ou a ente com expertise técnica equivalente. O "Saúde Caixa" é qualificado, no Manual Normativo RH222, como plano adaptado à Lei nº 9.656/1998. Por isso, o rol da ANS constitui referência básica de cobertura e a tese vinculante da ADI 7.265 incide ao caso, ainda que se trate de autogestão. A sentença fundamentou a procedência do pedido no laudo do médico assistente e na inexistência de vagas na rede credenciada. Não houve verificação específica dos demais requisitos cumulativos fixados…

Ver a publicação completa →

O TRT6 é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.