Processo 0000905-84.2025.5.06.0018

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PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA DO TRABALHO TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 6ª REGIÃO QUARTA TURMA Relator: IBRAHIM ALVES ROT 0000905-84.2025.5.06.0018 RECORRENTE: CAIXA ECONOMICA FEDERAL RECORRIDO: MACS INTIMAÇÃO DESTINATÁRIO: CAIXA ECONOMICA FEDERAL [Quarta Turma] Ficam as partes intimadas do acórdão proferido no presente processo (Artigo 17 da Resolução CSJT nº 185/2017 c/c Lei nº 13.467/2017). Acesso ao sistema PJe-JT - 2º grau: http://pje.trt6.jus.br/segundograu. EMENTA: DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. RECURSO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE TRATAMENTO COM SOMATROPINA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ADI 7.265 DO STF. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS CUMULATIVOS. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO TÉCNICO-CIENTÍFICA. BENEFICIÁRIO MENOR. NEGATIVA INDEVIDA, NO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS. INAPLICABILIDADE DO CDC. IRRELEVÂNCIA PARA O DESFECHO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso ordinário interposto por CAIXA ECONÔMICA FEDERAL contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, determinando o custeio integral de tratamento médico com Somatropina por beneficiário menor, o reembolso de despesas e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se, à luz da ADI 7.265 do STF, é legítima a recusa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS em plano de autogestão; (ii) estabelecer se normas coletivas podem limitar, no caso concreto, a cobertura de tratamento essencial ao beneficiário menor; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável; e (iv) definir se há fundamento recursal suficiente para a reforma do capítulo sentencial relativo aos juros e à correção monetária. III. RAZÕES DE DECIDIR A natureza autogerida do plano afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui a submissão da controvérsia à Lei nº 9.656/1998, à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à tutela constitucional da saúde. Após o julgamento da ADI 7.265, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS não decorre automaticamente da mera prescrição do médico assistente, exigindo a verificação de requisitos cumulativos fixados pelo STF. No caso concreto, a moldura fática assentada na origem evidencia prescrição especializada, necessidade terapêutica do tratamento indicado ao menor e ausência de elemento técnico idôneo, trazido pela recorrente, apto a infirmar a conclusão sentencial quanto à adequação da cobertura. A negativa indevida, em tal contexto, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e autoriza a reparação moral. O valor arbitrado na origem revela-se proporcional. Quanto aos critérios de atualização monetária e juros, não se demonstrou fundamento recursal bastante para a reforma. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: em se tratando de procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura judicial somente se admite em caráter excepcional e à luz dos parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265, não bastando, isoladamente, a prescrição do médico assistente; demonstrados, porém, no caso concreto, elementos técnicos suficientes à manutenção da tutela deferida para beneficiário menor, revela-se indevida a recusa de cobertura, ainda que o plano seja de autogestão.   Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III e IV, 5º, V e X, e 227; Lei nº…

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