Processo 0001806-73.2023.8.27.2706

Apelação Cível Nº 0001806-73.2023.8.27.2706/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0001806-73.2023.8.27.2706/TO APELANTE : UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170) ADVOGADO(A) : BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711) ADVOGADO(A) : GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292) ADVOGADO(A) : ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) ADVOGADO(A) : HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594) APELADO : ELIANE WANDERLEY DE BRITO (AUTOR) ADVOGADO(A) : PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS (OAB RJ143848) ADVOGADO(A) : RAFAEL PARANHOS DE LIRA (OAB RJ137927) DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL interposto por UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO , com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 5ª Turma Julgadora da 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça. O julgado atacado restou assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento de bomba de infusão de insulina e insumos necessários, além de fixar compensação por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora alega exclusão contratual com base no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e ausência de respaldo técnico suficiente, requerendo, alternativamente, redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito com bomba de infusão de insulina, sob alegação de uso domiciliar e exclusão contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora fundamentada em cláusula contratual de exclusão de cobertura para tratamento domiciliar não se sustenta diante da necessidade comprovada, da eficácia terapêutica e da prescrição médica, em conformidade com o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 4. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afasta a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando o procedimento for necessário e respaldado tecnicamente. 5. A negativa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). 6. A condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) está em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com a jurisprudência dominante do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento : “1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com bomba de infusão de insulina, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva quando presente a indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. O rol de procedimentos da Agência…

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