Processo 0004035-07.2025.8.04.9001

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MULTA POR LITIGÂNCIA PROTELATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, ao conhecer da Apelação Cível nº 610319-84.2023.8.04.0001, negou-lhe provimento e manteve a sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar, com inclusão de assistente terapêutico, a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão agravada também confirmou a aplicação de multa por descumprimento de liminar e a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio de assistente terapêutico como parte do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA; (ii) estabelecer se há respaldo legal e contratual para o custeio do tratamento fora da rede credenciada; (iii) determinar se é cabível a condenação por danos morais e a aplicação de multa por litigância protelatória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento consolidado do STJ, reforçado pela Lei nº 14.454/2022, reconhece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado expressamente no rol. 4. O assistente terapêutico integra o plano terapêutico individualizado da criança com TEA, com base em prescrição médica, tendo atuação distinta de profissionais da área educacional, e com aplicação de métodos clínicos específicos, como Denver e ABA. 5. A operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico especialista na definição do tratamento adequado, sob pena de afronta ao direito à saúde (CF, art. 196) e ao Estatuto da Criança e do Adolescente. 6. A comprovação de que o tratamento vem sendo realizado por prestadores da rede credenciada afasta a alegação de ausência de cobertura contratual ou de necessidade de reembolso. 7. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial gerou dano moral passível de reparação, conforme entendimento pacificado na jurisprudência. 8. A interposição do agravo interno, em face de decisão fundamentada em jurisprudência consolidada, revela-se manifestamente infundada, justificando a aplicação da multa por litigância protelatória prevista no art. 1.021, §4º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso Desprovido.

O TJAM é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.