Processo 0004285-33.2024.8.27.2729

Apelação Cível Nº 0004285-33.2024.8.27.2729/TO RELATOR : Desembargador ADOLFO AMARO MENDES APELANTE : UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170) ADVOGADO(A) : GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292) ADVOGADO(A) : BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711) ADVOGADO(A) : HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594) ADVOGADO(A) : ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) APELADO : FÁBIO GLEISER VIEIRA SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VITOR DE OLIVEIRA ROSENO (OAB TO011805) ADVOGADO(A) : WILLIAM SANTOS DE OLIVEIRA (OAB TO009635) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE EXAMES ONCOLÓGICOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. NATUREZA REGULATÓRIA DO ROL. LEI Nº 14.454/2022. PRECEDENTE VINCULANTE DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (ADI 7265). PROCEDIMENTOS COM EXPRESSA NEGATIVA DE INCORPORAÇÃO PELA AGÊNCIA REGULADORA. RECUSA LEGALMENTE AMPARADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença proferida pelo Juízo de primeira instância que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo beneficiário do plano, ora Recorrido, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. O cerne da pretensão inicial residia na obrigação de a Operadora autorizar e custear integralmente diversos exames médicos necessários ao re-estadiamento de adenocarcinoma de próstata (CID-C61), notadamente os exames PET-PSMA (TC), PSA TOTAL E LIVRE, e o exame de dosagem de Selênio, incluindo as despesas acessórias de transporte aéreo e acompanhante para a realização dos procedimentos em outra localidade, ante a alegada ausência de rede credenciada local. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando o custeio integral dos procedimentos e condenou a Requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação por danos morais, além dos ônus sucumbenciais. A Operadora de Saúde, em suas razões recursais, defende a legalidade da negativa administrativa, fundamentada na ausência de previsão dos procedimentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sustentando o caráter restritivo das cláusulas contratuais e a natureza taxativa da lista regulatória, além de argumentar a não configuração do dano moral por se tratar de mero inadimplemento contratual sem prova de ofensa a direito da personalidade. II. Questão em discussão 2. Há duas questões essenciais e intrinsecamente conectadas em discussão neste recurso: (i) saber se a recusa da Operadora de Plano de Saúde em custear exames prescritos para tratamento oncológico (PET-PSMA (TC) e dosagem de Selênio), não listados no Rol da ANS, configura uma conduta abusiva ou ilegal; e (ii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza um ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar o beneficiário por danos morais. III. Razões de decidir 3. O advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, promoveu significativas alterações na Lei nº 9.656/1998, notadamente ao incluir os parágrafos 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo que o Rol da ANS deve ser entendido como uma "referência básica" e permitindo a cobertura de tratamentos ou procedimentos não listados, desde que preenchidos requisitos rigorosos…

Ver a publicação completa →

O TJTO é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.