Processo 0006917-63.2024.8.25.0053

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 26268/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600819228 NÚMERO ÚNICO: 0006917-63.2024.8.25.0053 PROCESSO ORIGEM....202488101762 PROCEDÊNCIA........2ª VARA CÍVEL DE SOCORRO GRUPO..............: IX RELATOR - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) 1º MEMBRO - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) 2º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) DIST. VINCULADO AO.: 202400849528 APELANTE - HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A ADVOGADO - IGOR MACEDO FACO - OAB: 16470/CE APELADO - HEITOR SANTOS TORRES ADVOGADO - PEDRO HENRIQUE LISBÔA PRADO - OAB: 9696/SE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA E OFERTA INADEQUADA NA REDE PRÓPRIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA INTEGRAL NOS MOLDES PRESCRITOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, NESTE PONTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. FUNDAMENTAÇÃO EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. REFORMA DA SENTENÇA PARA EXCLUIR CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. CUIDA-SE DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. CONTRA A SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, NO SENTIDO DE DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO DE SAÚDE PELA RÉ/APELANTE E CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS PELO MÉTODO ESPECÍFICO (ABA) E DA PSICOPEDAGOGIA PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) O DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR DIANTE DA ALEGAÇÃO DE INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA; E (III) A CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS E A REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A RELAÇÃO JURÍDICA É DE CONSUMO (SÚMULA 608/STJ), APLICANDO-SE A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA EM FAVOR DO CONSUMIDOR HIPOSSUFICIENTE. 4. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS ALTEROU A RN Nº 465/2021 PARA DETERMINAR QUE, NOS CASOS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, A OPERADORA DEVE OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, SUPERANDO A TESE DE MERA ESCOLHA DO PROFISSIONAL EXECUTANTE. 5. A OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA INTENSIDADE E ESPECIFICIDADE PRESCRITAS, O QUE IMPÕE O CUSTEIO INTEGRAL NA CLÍNICA PARTICULAR, ATÉ QUE SEJA COMPROVADA A OFERTA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. A PROVA DOS AUTOS COMPROVA A NÃO PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NA FORMA PRESCRITA, SEM ATENDER A CARGA HORÁRIA PRESCRITA PELO MÉDICO - ASSISTENTE. 6. A PSICOPEDAGOGIA, QUANDO PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, INTEGRA O CONCEITO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE, SENDO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, DESDE QUE EM AMBIENTE CLÍNICO. 7. OUTROSSIM, QUANTO À MUSICOTERAPIA, POR FORÇA DA LEI N. 14.842/2024, TAMBÉM PERSISTE A OBRIGAÇÃO DE FAZER. 8. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL NA CARGA HORÁRIA DO MÉDICO ASSISTENTE, SEM PROVA DE PIORA DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO, NÃO É CAUSA, POR SI SÓ, DE DANO MORAL. AFASTA-SE A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: 1. É DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO…

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