Processo 0008217-50.2024.8.27.2722

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Recurso Inominado Cível Nº 0008217-50.2024.8.27.2722/TO RELATOR : Juiz JOSÉ RIBAMAR MENDES JÚNIOR RECORRENTE : UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : RAQUEL CARVALHO DINIZ (OAB GO037477) ADVOGADO(A) : LUCYMAYRY GUILHERME DIAS RATES (OAB GO028689) ADVOGADO(A) : STELLA CHRISTINA ALVES COIMBRA (OAB GO025775) ADVOGADO(A) : ELISA MARIA ALESSI DE MELO (OAB GO034461) RECORRENTE : GABRIELA SOARES DE SOUZA (AUTOR) ADVOGADO(A) : GABRIELA SOARES DE SOUZA (OAB TO014469) ADVOGADO(A) : VITOR AUGUSTO SCHMITZ (OAB TO007479) Ementa : DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. HEPATITE AUTOIMUNE. NEGATIVA DE COBERTURA DE VACINAS PRESCRITAS COMO ETAPA PREPARATÓRIA DE TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura securitária. A autora pleiteia a majoração da indenização por danos morais em razão da recusa indevida de cobertura das vacinas necessárias ao início de tratamento de Hepatite Autoimune. A operadora sustenta a legalidade da negativa fundada na ausência de previsão das vacinas no rol da ANS, bem como a inexistência de danos materiais e morais indenizáveis e a impossibilidade de reembolso integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de vacinas prescritas como etapa indispensável ao tratamento de Hepatite Autoimune sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A autora comprova ser beneficiária do plano de saúde e portadora de Hepatite Autoimune, enfermidade que demanda tratamento imunossupressor precedido da aplicação das vacinas prescritas pelo médico assistente. 4. A operadora fundamenta a negativa exclusivamente na ausência de previsão expressa das vacinas no rol da ANS, sem apresentar prova apta a infirmar a necessidade terapêutica indicada pelo profissional responsável pelo tratamento. 5. Havendo cobertura contratual para a enfermidade, a operadora não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, especialmente após a Lei n. 14.454/2022 conferir caráter exemplificativo ao referido rol. 6. Compete ao médico especialista definir a terapêutica adequada ao paciente, não podendo a operadora substituir o critério técnico da prescrição médica por limitação administrativa ou contratual. 7. A controvérsia não versa sobre simples pedido administrativo de reembolso, mas sobre negativa indevida de cobertura contratual que obrigou a autora a custear diretamente o tratamento prescrito, legitimando o ressarcimento integral das despesas comprovadas. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da gravidade da doença, da necessidade de início imediato da terapêutica e da situação de vulnerabilidade da paciente. 9. A indenização fixada na origem mostra-se insuficiente diante das circunstâncias do…

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