Processo 0008600-42.2025.8.27.2706

Procedimento do Juizado Especial Cível Nº 0008600-42.2025.8.27.2706/TO AUTOR : RUZINELTTE DE AQUINO LIMA ADVOGADO(A) : ANDERSON MENDES DE SOUZA (OAB TO004974) ADVOGADO(A) : MAIGSOM ALVES FERNANDES (OAB TO005421) ADVOGADO(A) : HIGOR LEITE DE MACEDO (OAB TO010354) RÉU : FUNDACAO PRO - TOCANTINS ADVOGADO(A) : FABIO CABRAL ROSA TEIXEIRA (OAB SP456333) ADVOGADO(A) : MONIQUE MACIEL MIRANDA (OAB SP531434) ADVOGADO(A) : ADEMAR VALENTIM DA SILVA (OAB SP510231) ADVOGADO(A) : PEDRO APARECIDO FIRMINO DA CONCEICAO (OAB SP464232) RÉU : COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE ARAGUAINA ADVOGADO(A) : DAVID SADRAC RODRIGUES ALVES DAS NEVES (OAB TO005413) SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO, manejada por RUZINELTTE DE AQUINO LIMA , qualificado, por intermédio de advogado, em desfavor de COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE ARAGUAÍNA – UNIMED ARAGUAÍNA e FUNDAÇÃO PRÓ-TOCANTINS GESTORA DO FUNDO DE APOIO AO MILITAR - FAM , também individualizada na inicial.   Alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde administrado pelas requeridas e portadora de catarata em ambos os olhos, condição que ensejou a realização de procedimento cirúrgico no olho direito e posterior indicação médica para realização da mesma cirurgia no olho esquerdo. Sustenta que, diante da recomendação médica, iniciou os trâmites para realização do procedimento, tendo obtido autorização prévia da operadora de saúde. Afirma, contudo, que, não obstante a autorização concedida, o hospital conveniado recusou-se a realizar a cirurgia com a lente disponibilizada pelo plano, sob o argumento de inadequação ao caso clínico, circunstância que o compelira a custear, com recursos próprios, a lente intraocular indicada pelo médico assistente, no valor de R$ 11.500,00. Relata, ainda, que foram solicitados exames pré-operatórios indispensáveis à adequada avaliação e escolha da lente, sendo que parte deles não foi autorizada pela operadora, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, o que o levou a despender a quantia de R$ 1.200,00 para sua realização. Aduz que, após arcar com tais despesas, formulou pedido administrativo de reembolso, o qual foi indeferido pelas requeridas, sob o fundamento de que a lente estaria incluída no pacote hospitalar e de que os exames realizados não possuíam cobertura obrigatória. Sustenta que tais negativas são abusivas e ilegais, por violarem seu direito à saúde e à adequada prestação do serviço contratado. Ao final pleiteia a condenação das requeridas à restituição dos valores despendidos, no montante de R$ 12.700,00, correspondente à soma dos gastos com a lente intraocular e exames complementares.    A requerida UNIMED ARAGUAÍNA apresentou contestação (evento 23). Em sede preliminar, a requerida suscita a ilegitimidade passiva, sustentando que o contrato firmado com a Fundação Pró-Tocantins se dá na modalidade de custo operacional, na qual não há pagamento de mensalidade à operadora, sendo os serviços custeados diretamente pela contratante, que também detém a prerrogativa de definir os procedimentos cobertos e autorizar sua realização. Argumenta que sua atuação limita-se à disponibilização da rede credenciada e intermediação dos serviços, sem ingerência sobre decisões de cobertura ou reembolso, de modo que inexiste relação jurídica direta apta a justificar sua permanência no polo passivo. Requer, assim, sua exclusão da lide ou a extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 337, XI, do CPC. No mérito, a requerida…

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