Processo 0009877-16.2023.8.27.2722

Apelação Cível Nº 0009877-16.2023.8.27.2722/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0009877-16.2023.8.27.2722/TO RELATORA : Desembargadora JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA APELADO : SONIA MARIA RIBEIRO DE SOUSA LINO (AUTOR) ADVOGADO(A) : JORGE BARROS FILHO (OAB TO001490)   EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (SERVIR). FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA CERVICAL. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pelo estado do tocantins contra sentença que o condenou, solidariamente com o plano de assistência à saúde dos servidores públicos do estado do tocantins (servir), a custear integralmente tratamento cirúrgico (radiofrequência contínua e pulsátil) para beneficiária portadora de doença degenerativa em coluna cervical. a negativa administrativa do plano de saúde motivou a judicialização da demanda, na qual foi deferida tutela de urgência, posteriormente confirmada pela sentença de mérito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões devolvidas a este tribunal para reexame consistem em analisar: (i) o regime jurídico aplicável ao plano servir, na condição de entidade de autogestão, e a consequente inaplicabilidade do código de defesa do consumidor; (ii) a legalidade da conduta do plano de saúde ao negar o procedimento, sob o fundamento de que agiu em conformidade com seu regulamento específico e com o princípio da legalidade administrativa; (iii) a aplicabilidade da vedação ao reembolso de despesas, prevista no artigo 34 da lei estadual nº 2.296/2010, como óbice à pretensão da autora; e (iv) a prevalência do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana sobre as limitações regulamentares do plano, especialmente diante de prescrição médica fundamentada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de assistência à saúde dos servidores públicos do estado do tocantins (servir), por sua natureza de plano de autogestão, não se submete às regras do código de defesa do consumidor, conforme o enunciado da súmula 608 do superior tribunal de justiça. a relação jurídica é regida por normas de direito público, pela Lei Estadual nº 2.296/2010 e pelos princípios constitucionais que norteiam a administração pública. 4. Embora o plano de saúde possa estabelecer quais doenças estão cobertas contratualmente, não lhe é permitido definir ou limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou o alívio de uma patologia coberta. a escolha da terapia mais adequada compete exclusivamente ao médico assistente, que possui o conhecimento técnico para avaliar a condição do paciente. a recusa administrativa, fundamentada em diretrizes internas (DUT), revela-se ilegal quando obstaculiza o acesso a tratamento indispensável, prescrito por profissional habilitado para mitigar sofrimento intenso e tratar enfermidade grave. 5. A atuação da administração pública, ainda que vinculada ao princípio da legalidade, não pode se desvincular dos direitos e garantias fundamentais previstos na constituição federal. a negativa de cobertura, no caso concreto, representa uma violação direta ao direito fundamental à saúde (art. 196, CF) e ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana (art. 1º, iii, CF), pois impõe à beneficiária a perpetuação de um quadro de dor crônica e severa, sem acesso à…

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