Processo 0010660-76.2022.8.19.0002

I - RELATÓRIO Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada por José Valter Goloni em face de Unimed São Gonçalo/Niterói, na qual a parte autora sustenta, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, em razão de grave quadro clínico envolvendo litíase urinária, infecção e neoplasia prostática, houve indicação médica para realização de procedimento cirúrgico robótico. Aduz que, apesar de ter solicitado autorização à operadora, não recebeu resposta tempestiva quanto à realização do procedimento em hospital credenciado, notadamente o Hospital São Lucas, o que, diante da urgência do quadro, o compelira a realizar a cirurgia no Hospital Samaritano, às suas expensas, no valor de R$ 41.200,00. Afirma que o pedido de reembolso foi indeferido administrativamente, caracterizando falha na prestação do serviço. Ao final, requer a condenação da ré no pagamento de indenização por danos materiais e morais. A inicial foi instruída com os documentos de fls. 16/44. A gratuidade de justiça foi deferida à fl. 48. Regularmente citada, a ré apresentou contestação às fls. 59/91, instruída com os documentos de fls. 92/251. Arguiu, preliminarmente, a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça, ao argumento de que o autor possui elevada renda mensal. No mérito, sustenta a inexistência de falha na prestação do serviço, afirmando que o procedimento foi regularmente autorizado em hospital credenciado (Hospital São Lucas) em 12/04/2021, dentro do prazo regulamentar, inexistindo qualquer negativa de cobertura. Alega que o autor, ciente da ausência de cobertura para o Hospital Samaritano, optou deliberadamente por realizar o procedimento em rede não credenciada, com profissionais particulares, o que afastaria o direito ao reembolso. Defende a inexistência de situação de urgência/emergência que justificasse a realização fora da rede. Invoca cláusulas contratuais que limitam o reembolso e vedam a livre escolha irrestrita de prestadores, bem como jurisprudência no sentido de que o reembolso somente é devido em hipóteses excepcionais. Ao final, pugna pela improcedência integral dos pedidos. Réplica às fls. 259/276. A ré informou não possuir outras provas, por meio da manifestação de fls. 308/312. Decisão de fls. 384/385, revogou a gratuidade de justiça do autor. A parte autora interpôs agravo rechaçado pelo Tribunal, conforme se verifica do acórdão de fls. 415/420. As custas foram devidamente recolhidas, conforme extratos de fls. 436/439. Decisão saneadora de fls. 441/442, inverte o ônus probatório. É o relatório. Passo a decidir, na forma do art. 93, IX, da CRFB/88. II - FUNDAMENTAÇÃO De saída, cumpre destacar que a lide comporta o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC. Não havendo preliminares e/ou questões processuais pendentes a serem dirimidas pelo Juízo e estando presentes as condições da ação e os pressupostos processuais de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo ao enfrentamento do mérito nos estritos termos do art. 489, §1º, do CPC. A controvérsia decorre de contrato de assistência médico-hospitalar, submetido à Lei nº 9.656/98 e às normas regulamentares da ANS. Incide, ainda, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de relação de consumo entre beneficiária e operadora de plano de saúde, segundo a qual: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo…

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