Processo 0011036-54.2025.8.16.0030

Autos nº 0011036-54.2025.8.16.0030 Vistos e examinados os autos sob n. 0011036- 54.2025.8.16.0030 de ação de obrigação de fazer c/c revisão contratual em que é autor AUGUSTO CHEAITO SCHEIDE, representado por AMAL MOHAMAD CHEAITO e é réu FUNDAÇÃO DE SAÚDE ITAIGUAPY, já qualificados. Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REVISÃO CONTRATUAL. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE E REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA EM TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. PEDIDO PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com revisão contratual ajuizada por beneficiário de plano de saúde familiar, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que requer limitação da coparticipação nas terapias multidisciplinares prescritas e o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada abusividade da cobrança e da insuficiência da cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, na modalidade familiar, é abusiva diante da necessidade de tratamento multidisciplinarintensivo para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, e se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobrança de coparticipação prevista contratualmente é legítima, mas deve ser limitada quando representa restrição severa ao acesso ao tratamento médico necessário, especialmente em casos de tratamentos contínuos e intensivos como o do autor. 4. O valor da coparticipação foi fixado em até duas vezes o valor da mensalidade do plano, para evitar que o custo inviabilize a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito. 5. Houve falha na prestação do serviço quanto ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, sendo legítimo o ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora, dada a insuficiência da rede para atendimento adequado. 6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exigindo interpretação favorável ao consumidor e vedação de cláusulas que causem desvantagem exagerada ou restrinjam direitos essenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Pedido julgado procedente para: a) limitar a cobrança da coparticipação ao valor de duas mensalidades mensais, equivalentes a R$402,50; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por dano material no valor de R$1.410,00, corrigidos e acrescidos de juros legais; condenação da ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: É abusiva a cobrança de coparticipação em plano de saúde quando o valor mensal ultrapassa o limite equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, configurando restrição severa ao acesso ao tratamento prescrito, sendo legítimo o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada na ausência de adequada prestação do serviço pela operadora.…

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