Processo 0012979-10.2026.8.27.2700

Agravo de Instrumento Nº 0012979-10.2026.8.27.2700/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0007627-81.2026.8.27.2729/TO RELATORA : Juíza MARIA CELMA LOUZEIRO TIAGO AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADO(A) : ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB PE023255) AGRAVADO : GLEICE KELLE SANTOS SOUSA ADVOGADO(A) : MARCO AURÉLIO MARTINS MOTA (OAB DF045553) EMENTA : DIREITO PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE BIOMATERIAL ESSENCIAL À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. JUNTA ODONTOLÓGICA. PREVALÊNCIA, EM COGNIÇÃO SUMÁRIA, DA INDICAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de 05 (cinco) kits de enxerto ósseo bioativo de 5cc, prescritos pela cirurgiã assistente para a realização de palatoplastia com enxerto ósseo, fechamento de fístulas buconasais e reconstrução do rebordo alveolar bilateral e do assoalho nasal em beneficiária portadora de fissura completa de lábio e palato, sob pena de multa diária. A operadora autorizou a cirurgia, mas recusou o biomaterial indicado e ofereceu hidroxiapatita granulada em substituição, com fundamento em parecer de Junta Odontológica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a autorização do procedimento cirúrgico principal afasta a caracterização de negativa parcial de cobertura diante da recusa do biomaterial prescrito; (ii) estabelecer se a conclusão da Junta Odontológica prevalece sobre a indicação da profissional assistente em sede de tutela de urgência; (iii) determinar se estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, apesar da classificação administrativa do procedimento como eletivo e da alegada necessidade de prova pericial; e (iv) verificar se a multa cominatória fixada é adequada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A autorização da cirurgia desacompanhada dos materiais clinicamente indicados pode inviabilizar ou comprometer a adequada execução do tratamento e caracteriza recusa assistencial parcial. 4. O relatório da profissional assistente apresenta fundamentação individualizada quanto à extensão da lesão, à técnica cirúrgica, ao quantitativo do biomaterial e à destinação anatômica de cada unidade solicitada. 5. O parecer da Junta Odontológica não demonstra, de forma suficientemente individualizada, a equivalência técnica entre o vidro bioativo prescrito e a hidroxiapatita ofertada, nem justifica a suficiência do quantitativo substitutivo para a reconstrução bilateral das fissuras e do assoalho nasal. 6. A regular instauração da Junta Odontológica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, não impede o controle jurisdicional da consistência técnico-científica de suas conclusões diante das peculiaridades do caso concreto. 7. A referência a marcas específicas no relatório médico não evidencia exigência de fornecedor exclusivo quando o próprio documento admite o fornecimento do biomaterial por diferentes fabricantes que apresentam as características técnicas indicadas. 8. A inconsistência quanto à idade da beneficiária constante do parecer da Junta Odontológica, embora não seja suficiente para invalidá-lo isoladamente, recomenda cautela quanto ao grau de individualização da análise realizada. 9. A…

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