Processo 0013762-98.2025.8.16.0030

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE FOZ DO IGUAÇU 3ª VARA CÍVEL DE FOZ DO IGUAÇU - PROJUDI Avenida Pedro Basso, 1001 - Centro - Foz do Iguaçu/PR - CEP: 85.863-756 - Fone: (45) 3027-1576 - E-mail: cart3civel@gmail.com Autos nº. 0013762-98.2025.8.16.0030   Processo:   0013762-98.2025.8.16.0030 Classe Processual:   Procedimento Comum Cível Assunto Principal:   Tratamento da Própria Saúde Valor da Causa:   R$100.000,00 Autor(s):   ROSANE FHYBEM BERLATTO Réu(s):   FUNDACAO DE SAUDE ITAIGUAPY DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO (ART. 357, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL)  1. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Condenação por Danos Morais ajuizada por ROSANE FHYBEM BERLATTO em face de FUNDAÇÃO DE SAÚDE ITAIGUAPY.  Narra a inicial, em síntese, que a parte autora mantém contrato de plano de saúde com a requerida e que foi diagnosticada com grave quadro de assimetria maxilomandibular, associado à disfunção da articulação temporomandibular bilateral com degeneração articular, ocasionando dores intensas, limitação funcional, dificuldades de mastigação e fonação, além de sintomas recorrentes como cefaleias e cansaço, não obstante a submissão a diversos tratamentos conservadores sem êxito.  Sustenta que, diante da ineficácia dos tratamentos já realizados, houve prescrição médica de procedimento cirúrgico complexo, consistente em cirurgia ortognática com reconstrução das estruturas ósseas e articulares, incluindo enxertos e próteses, como única alternativa capaz de restabelecer a funcionalidade do sistema estomatognático, tendo sido formalizado o pedido de cobertura à operadora em 31/01/2025.  Discorre que, após o decurso do prazo legal, a requerida negou a cobertura do tratamento, e, de forma posterior e irregular, tentou instaurar junta odontológica fora do lapso temporal adequado, circunstância que inviabilizou a participação do profissional assistente, configurando violação às normas regulatórias aplicáveis.  Alega que a negativa é indevida tanto sob o aspecto procedimental quanto material, pois a operadora não respeitou os prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco observou o rito obrigatório para divergência técnica, além de apresentar fundamentação genérica e desprovida de respaldo clínico, sem avaliação direta da paciente ou análise adequada dos exames apresentados.  Assevera que o contrato firmado submete-se às disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável ao beneficiário, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, inclusive quanto ao fornecimento de órteses e próteses necessárias ao ato cirúrgico, conforme normativas da ANS.  Defende que, ausente a regular constituição de junta médica/odontológica nos termos legais, deve prevalecer a indicação do profissional assistente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência, a qual reconhece a abusividade da negativa baseada exclusivamente em auditoria interna desprovida de fundamentação técnica adequada.  Afirma que a conduta da requerida revela prática abusiva, consistente na restrição indevida ao acesso a tratamento essencial, mediante justificativas genéricas e burocráticas, evidenciando desvio de finalidade e priorização de contenção de custos em detrimento da saúde da paciente.  Sustenta, ainda, a nulidade de eventuais cláusulas contratuais que limitem o acesso ao tratamento necessário, por violarem normas…

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