Processo 0014923-09.2024.8.04.0000

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO (IBRUTINIBE). RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM AUDITORIA INTERNA. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA REJEITADA. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DE R$10.000,00 MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno Cível interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão monocrática que, em sede de Apelação Cível, manteve a sentença de procedência na origem. O caso principal versa sobre a obrigação da operadora de saúde fornecer o medicamento oncológico Ibrutinibe 140mg para tratamento ao paciente beneficiário acometido por Leucemia Linfocítica Crônica, bem como o pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 10.000,00, em virtude da recusa administrativa fundada em parecer de auditoria interna. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar se a operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao recusar o fornecimento de medicamento oncológico sob a justificativa de que sua junta médica interna indicou alternativa terapêutica diversa daquela prescrita pelo médico assistente do paciente. Secundariamente, cumpre examinar se a recusa indevida de fármaco essencial ao tratamento de doença grave gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, atraindo a responsabilidade civil objetiva da fornecedora de serviços prevista no art. 14 do CDC. 4. Embora os mecanismos de regulação e auditoria médica interna encontrem respaldo legal, a atuação de tais juntas não pode se sobrepor à escolha terapêutica do médico assistente do paciente, que é o profissional qualificado e responsável pelo acompanhamento clínico da enfermidade. 5. À operadora de assistência suplementar cabe delimitar as doenças cobertas pelo contrato, sendo-lhe vedado interferir ou restringir o tipo de tratamento ou fármaco eleito pelo médico responsável para o tratamento da enfermidade acobertada, sob pena de violação à boa-fé objetiva e esvaziamento da própria finalidade do pacto. 6. A negativa ilegítima de cobertura de medicamento indispensável para o tratamento de doença grave (neoplasia) agrava de forma contundente a aflição psicológica e a angústia do paciente beneficiário em situação de vulnerabilidade, caracterizando inadimplemento contratual que extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral. 7. O quantum indenizatório mantido em R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto, atendendo à função pedagógico-punitiva da condenação sem acarretar o enriquecimento ilícito do consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e não provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 14. Lei nº 9.656/1998. Resolução CFM nº 1.614/2001. Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Súmula nº 608. Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas (TJAM), Apelação Cível nº 0640616-16.2019.8.04.0001, Rel. Des. Yedo Simões de Oliveira, Segunda Câmara Cível, j. 06.10.2023.

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