Processo 0015509-41.2025.4.05.8302

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PODER JUDICIÁRIO 16ª Vara Federal PE PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Nº 0015509-41.2025.4.05.8302 AUTOR: FABIANA DE LIRA NASCIMENTO ADVOGADO do(a) AUTOR: FABIANA DE LIRA NASCIMENTO - BA43789 REU: UNIÃO FEDERAL SENTENÇA I. Relatório Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/95, aplicável subsidiariamente ao rito estabelecido na Lei nº 10.259/01. II. Fundamentação Da desnecessidade de prova pericial A alegação de imprescindibilidade de prova pericial não merece prosperar. Os autos já contam com relatórios médicos detalhados, autorização do procedimento cirúrgico e documentação administrativa suficiente para a formação do convencimento judicial. A controvérsia é jurídico-administrativa, e não técnica, residindo na legalidade da negativa de fornecimento de materiais registrados e indicados por médico assistente. A produção de perícia, no caso, apenas importaria em dilação probatória inútil, contrariando os princípios da celeridade e da eficiência processual. Do mérito A parte autora afirma ser beneficiária do PF Saúde e necessitar de procedimento cirúrgico ortopédico no joelho esquerdo, devidamente autorizado pelo plano, tendo o médico assistente indicado materiais específicos, a saber: cola biológica, PowerPick e kit Autograf (01 GraftNet, 01 kit de entrega de enxerto e 01 Trombinator). Sustenta que, embora o procedimento tenha sido autorizado, houve negativa administrativa quanto a tais materiais, inclusive após submissão à junta médica. Foi deferida tutela de urgência nos seguintes termos: Nos termos da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, os planos de saúde devem cobrir as órteses, próteses e materiais especiais (OPME), quando necessários a procedimentos cirúrgicos cobertos, desde que respeitados alguns requisitos, quais sejam: O material esteja regularizado na ANVISA; A indicação seja devidamente justificada pelo médico assistente; Então, em princípio, o plano de saúde deve fornecer OPMEs regulados pela ANVISA, que sejam indicados pelo médico assistente, dentre as marcas disponíveis no mercado. Havendo negativa do plano, é direito do paciente que seja instalada junta médica formada para avaliar a negativa administrativa, que deve ser composta pelo médico assistente do paciente, por profissional da operadora e por um desempatador, conforme a Resolução Normativa 424/2017, da ANS. Registre-se que, apesar de a Resolução 465/2021, da ANS mencionar ser o rol de procedimentos e OPMEs taxativo, a Lei 9656/1998 indica, expressamente, ser o rol exemplificativo: Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista…

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