Processo 0016221-65.2018.8.27.2729

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Apelação Cível Nº 0016221-65.2018.8.27.2729/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0016221-65.2018.8.27.2729/TO RELATORA : Juíza MARIA CELMA LOUZEIRO TIAGO APELANTE : ALICE DINIZ BOLENTINI (AUTOR) ADVOGADO(A) : ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B) APELANTE : GUSTAVO BOLENTINI DE ARAÚJO MACHADO (AUTOR) ADVOGADO(A) : ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B) APELANTE : FUNDAÇÃO PRO - TOCANTINS (RÉU) ADVOGADO(A) : FABIO CABRAL ROSA TEIXEIRA (OAB SP456333) ADVOGADO(A) : MONIQUE MACIEL MIRANDA (OAB SP531434) ADVOGADO(A) : ADEMAR VALENTIM DA SILVA (OAB SP510231) ADVOGADO(A) : PEDRO APARECIDO FIRMINO DA CONCEICAO (OAB SP464232) EMENTA : DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR PARA DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar a cobertura integral de tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito à criança diagnosticada com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem, apraxia da fala na infância, transtorno de coordenação motora fina e grossa e alterações sensoriais táteis, inclusive com reembolso de despesas comprovadas, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A operadora sustenta inexistir negativa de cobertura e afirma a disponibilidade de profissionais credenciados. A parte autora requer majoração da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir a existência de obrigação da operadora de custear tratamento terapêutico especializado prescrito para distúrbios do desenvolvimento da fala e da linguagem diante da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada para aplicação das metodologias indicadas; e (ii) estabelecer a ocorrência de dano moral em razão da recusa administrativa de cobertura e a necessidade de alteração do valor fixado a título indenizatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, o que atrai a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. O contrato de assistência à saúde deve receber interpretação favorável ao consumidor, sobretudo por envolver direito fundamental à saúde e à integridade física. 5. Os documentos médicos indicam quadro clínico complexo relacionado ao desenvolvimento da fala e da linguagem, com prescrição de tratamento intensivo mediante metodologias terapêuticas específicas voltadas à reabilitação da apraxia da fala na infância. 6. A operadora não comprova a existência, em sua rede credenciada, de profissionais habilitados para aplicação das metodologias prescritas, circunstância que impede a substituição do tratamento indicado por alternativas genéricas. 7. O Superior Tribunal de Justiça adota a tese da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e admite a cobertura excepcional de…

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