Processo 0017168-13.2020.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSOS ESPECIAIS NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0017168-13.2020.8.08.0035 RECORRENTES: M. A. D. C.; GERVASIO DAL COL NETTO; MARIANA ANHOLETI FREITAS DAL COL E UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDOS: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO; M. A. D. C.; GERVASIO DAL COL NETTO E MARIANA ANHOLETI FREITAS DAL COL DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por M. A. D. C., representado pelos seus genitores Gervasio Dal Col Netto e Mariana Anholeti Freitas Dal Col (id. 18961760), e recurso especial apresentado pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico (id. 19008350), com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão (id. 10676763) proferido pela Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, assim ementado: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA CONTRATUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo válida a cláusula excludente de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para o tratamento de TEA, considerando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98; e (ii) a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o que permite a nulidade de cláusulas abusivas que violem princípios consumeristas. 4. A cláusula excludente de cobertura citada no contrato da operadora de saúde, que restringe tratamentos para “psicoses, neuroses e demais doenças nervosas”, não abarca o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA, que se caracteriza como uma condição neurológica e não uma enfermidade tipicamente psiquiátrica. 5. Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvida quanto à abrangência da exclusão de cobertura. 6. Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método. 7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento. 8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do…

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