Processo 0017311-64.2025.8.27.2729

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Recurso Inominado Cível Nº 0017311-64.2025.8.27.2729/TO RELATOR : Juiz CIRO ROSA DE OLIVEIRA RECORRIDO : MARIA DAS GRAÇAS NESTOR SILVEIRA (REQUERENTE) ADVOGADO(A) : JOÃO PAULO SILVEIRA (OAB TO011387) Ementa : DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto pelo ESTADO DO TOCANTINS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e custeio de exame de ecoendoscopia prescrito à autora, bem como condenar o ente público ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura sob o fundamento de inexistência de prestador credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de exame médico essencial sob a alegação de inexistência de prestador credenciado em plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece-se que, embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ), incidem os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. Afirma-se que o ente público, ao instituir plano de saúde, assume o dever de garantir a efetiva prestação do serviço, não podendo transferir ao beneficiário os ônus de falhas estruturais da rede credenciada. 5. Considera-se que a ausência de prestador credenciado não constitui justificativa legítima para a negativa de cobertura, caracterizando falha na prestação do serviço. 6. Estabelece-se que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do exame necessário, sendo vedada a substituição desse critério pelo plano de saúde. 7. Conclui-se que a conduta administrativa que nega cobertura sem ارائه alternativa viável viola os princípios da boa-fé e da eficiência, frustrando a legítima expectativa do usuário. 8. Reconhece-se que a negativa de exame essencial à investigação de possível patologia grave gera sofrimento psicológico relevante, configurando dano moral indenizável. 9. Entende-se que o valor fixado a título de indenização observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento : 1. A inexistência de prestador credenciado não legitima a negativa de cobertura de exame essencial, impondo ao plano de saúde o dever de garantir sua realização por outros meios. 2. O plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente na definição do tratamento adequado. 3. A negativa indevida de cobertura de exame necessário à investigação de condição potencialmente grave configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados : CF/1988, art. 196; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 8º; Lei nº 9.099/1995, art. 55; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 5º, § 1º. Jurisprudência relevante citada : STJ, Súmula 608; STJ, AgRg nos EREsp 1.540.754/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 01/03/2016; TJTO, Recurso Inominado Cível nº 0001616-29.2023.8.27.2733, Rel. José Ribamar Mendes Júnior, j. 26/05/2025. ACÓRDÃO A Sec. 2ª Turma Recursal…

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