Processo 0019105-75.2022.8.17.2480

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0019105-75.2022.8.17.2480 RECORRENTE: GILMARA DE ARAÚJO TELES ALMEIDA RECORRIDO: UNIMED CARUARU – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DECISÃO Trata-se de Recurso Especial (Id. 56124687) interposto por GILMARA DE ARAÚJO TELES ALMEIDA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão de Id. 55012159, proferido pela 1ª Turma da Câmara Regional de Caruaru desta Corte Estadual, nos seguintes termos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. LAUDO PERICIAL CONTRÁRIO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS MAJORADOS DE 10% PARA 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA SOB CONDIÇÃO SUSPENSIVA DE EXIGIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio de procedimento cirúrgico para reabilitação oral e de indenização por danos morais. A autora alegou necessidade de cirurgia com uso de prótese de titânio customizada, negada sob fundamento contratual de ausência de cobertura odontológica. 2. Laudo pericial concluiu pela ausência de imperativo clínico que justificasse a realização do procedimento em ambiente hospitalar, afastando a obrigação de cobertura pela operadora de saúde, conforme critérios da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial por operadora de plano de saúde é abusiva, diante de prescrição médica e alegações de risco à saúde da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A negativa de cobertura está respaldada em cláusula contratual e nas diretrizes da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que condiciona a cobertura odontológica hospitalar à demonstração de imperativo clínico. 5. O laudo técnico pericial atestou que o procedimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, inexistindo risco específico que justificasse a internação hospitalar. 6. A prótese customizada não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem possui comprovação de eficácia superior a tratamentos convencionais. 7. A negativa de cobertura não configura ato ilícito, inexistindo fundamento para indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.Recurso de apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento odontológico por operadora de plano de saúde não é abusiva quando fundamentada em cláusula contratual e em ausência de imperativo clínico atestado em perícia técnica. 2. A inexistência de cobertura contratual e de risco à saúde do beneficiário afasta o dever de indenizar por danos morais.” Nas razões recursais, a parte recorrente afirma que o acórdão recorrido violaria a Lei nº 14.454/2022, a Lei nº 9.656/1998 e os arts. 6º, 47 e 51 do CDC. Defende, em síntese, o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS; a natureza médico-funcional e reparadora da cirurgia bucomaxilofacial, que impõe a cobertura obrigatória; e, a impossibilidade de limitação de tratamento ou material prescrito pelo profissional de saúde assistente. Por fim, aponta suposta divergência jurisprudencial.…

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