Processo 0022375-82.2025.8.17.2810

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes ROD BR-101 SUL KM 80, S/N, - do km 86,007 ao km 88,000, PRAZERES, JABOATÃO DOS GUARARAPES - PE - CEP: 54345-160 - F:(81) 34615600 Processo nº 0022375-82.2025.8.17.2810 INTERESSADO (PGM): DOUGLAS JULIO RODRIGUES DA SILVA ESPÓLIO - REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE COBRANÇA (REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA) sob o rito do Procedimento Comum Cível, ajuizada por DOUGLAS JULIO RODRIGUES DA SILVA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambos devidamente qualificados nos autos em epígrafe. Aduz a parte autora, em apertada síntese na sua petição inicial (Id. 221324728), que firmou contrato de plano de saúde da operadora ré, por intermédio da corretora Qualicorp, tendo sido atraído pela promessa e informação clara e determinante de que o contrato seria isento de carências, com exceção apenas para parto e doenças preexistentes. Relata que, necessitando de procedimento oftalmológico urgente (Crosslinking), solicitou a prévia de reembolso perante a ré, a qual teria sido inicialmente acolhida. Contudo, após a realização do procedimento e o respectivo pagamento com recursos próprios, ao protocolar o pedido definitivo de reembolso, foi surpreendido com a negativa da seguradora sob o argumento de que o procedimento encontrava-se em período de carência contratual. Afirma o autor que tentou solucionar a celeuma administrativamente (protocolos nº 134765114 e 00624620221103042020, NIP nº 72174330), conforme demonstra nas conversas de aplicativo acostadas aos autos, mas obteve apenas recusas infundadas e um "jogo de empurra" entre a operadora e a administradora de benefícios. Diante da alegada falha na prestação do serviço, da violação da boa-fé objetiva e da publicidade enganosa, pugna pela condenação da ré ao reembolso integral das despesas médicas suportadas, no valor de R$ 4.745,74 (quatro mil, setecentos e quarenta e cinco reais e setenta e quatro centavos), acrescido dos consectários legais, bem como a inversão do ônus da prova. A inicial veio instruída com vasta documentação, destacando-se: cópia da carteira do plano (Id. 221335249), CNH (Id. 221335252), Proposta de Adesão (Id. 221335255), Conversa via WhatsApp evidenciando a negativa e a transferência de responsabilidades (Id. 221335257), Declaração de isenção de IR (Id. 221335259), Relatórios e descrições cirúrgicas (Id. 221335261), além das Notas Fiscais e recibos de pagamento que totalizam o valor cobrado (Id. 221335262). Devidamente citada, a parte ré apresentou a sua Contestação (Id. 232125811 e anexos), arguindo, preliminarmente, a ausência de interesse de agir do autor, sob a tese de que não houve requerimento administrativo prévio formalizado adequadamente nos sistemas da seguradora para a realização do procedimento na rede credenciada ou para o reembolso, não havendo, assim, recusa que justificasse o ajuizamento da lide. No mérito, defendeu a estrita legalidade do contrato firmado, asseverando que este goza de presunção de legalidade por ser regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirmou que o autor estava cumprindo período de carência regular, rechaçando o caráter de urgência/emergência do procedimento oftalmológico. Argumentou que o reembolso pressupõe o efetivo desembolso prévio e deve respeitar os limites (múltiplos) da tabela do contrato, não havendo falar em reembolso integral. Impugnou a inversão do…

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