Processo 0023481-29.2022.8.27.2706

Apelação Cível Nº 0023481-29.2022.8.27.2706/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0023481-29.2022.8.27.2706/TO APELANTE : COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE ARAGUAINA (AUTOR) ADVOGADO(A) : BRUNO GOMES DE ASSUMPÇÃO (OAB TO08656A) ADVOGADO(A) : DAVID SADRAC RODRIGUES ALVES DAS NEVES (OAB TO005413) APELADO : SERVIÇOS E COMERCIO DE PEÇAS DE VEÍCULOS - LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B) DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL interposto pela COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE ARAGUAÍNA , com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, em face de acórdão proferido pela Egrégia 2ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, que conheceu e negou provimento ao recurso de apelação por ela interposto. O julgamento ficou assim ementado ( Evento 14, ACOR1 ): Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PELO MÉTODO ABA PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA, CLARA E ESPECÍFICA. ILEGALIDADE DA EXIGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de cobrança de R$ 35.929,07, referentes a coparticipações de abril/2019 a maio/2020, relativas a sessões de terapia pelo método ABA prestadas a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. A autora sustenta previsão contratual ampla para a cobrança; a ré alega inexistência de cláusula específica, apontando que a tabela de coparticipações prevê apenas percentuais para consultas e exames, e invoca abusividade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir a legalidade da cobrança de coparticipação para sessões de terapia do método ABA, diante da ausência de previsão contratual expressa e específica no contrato de plano de saúde coletivo empresarial. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e exigindo transparência e clareza nas cláusulas contratuais. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 autoriza a coparticipação apenas quando prevista de forma expressa e clara no contrato, com especificação dos procedimentos e despesas abrangidos. O ônus de provar a existência de cláusula contratual autorizando a cobrança recai sobre a operadora (art. 373, I, CPC), ônus do qual não se desincumbiu. A tabela contratual apresentada prevê coparticipação apenas para consultas e exames, sem menção a terapias multidisciplinares ou ao método ABA, sendo vedada interpretação extensiva em prejuízo do consumidor. A cobrança sem previsão específica para tratamento contínuo e essencial à saúde de menor com TEA caracteriza prática abusiva e inviabiliza a continuidade terapêutica, em afronta ao art. 51, IV, do CDC. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a inexigibilidade da coparticipação quando ausente previsão clara e expressa, especialmente para terapias essenciais e de longa duração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde deve indicar de forma expressa, clara e específica os procedimentos e despesas abrangidos. A ausência de previsão contratual específica para terapias multidisciplinares pelo método ABA…

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