Processo 0026658-21.2021.8.19.0002

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0026658-21.2021.8.19.0002 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0026658-21.2021.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00507442 RECTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO OAB/RJ-095502 RECORRIDO: MAITÊ FERREIRA MELLO DOS SANTOS REP/P/S/ MÃE CAROLINA FERREIRA PINTO DA SILVA ADVOGADO: DIOGO MELLO DOS SANTOS OAB/RJ-154845 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0026658-21.2021.8.19.0002 Recorrente: Sul América Companhia de Seguro Saúde Recorrida: Maitê Ferreira Mello dos Santos, representada por Carolina Ferreira Pinto da Silva DESPACHO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 2291/2304, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, interposto em face de acórdãos da Oitava Câmara De Direito Privado de fls.2225/2246 e fls.2273/2282, assim ementados: " Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA. CUSTEIO EM REDE NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada escolhida por sua representante legal, até comprovação de rede credenciada apta, além do ressarcimento de valores pagos e indenização de R$ 10.000,00 por danos morais. Sentença mantida em grau recursal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da imposição de custeio direto ou reembolso integral sem prévio desembolso; (ii) definir se a ausência de clínicas credenciadas aptas autoriza o tratamento em rede privada; (iii) apurar se houve falha na prestação do serviço por negativa ou restrição indevida de cobertura; (iv) avaliar a configuração de danos morais e a proporcionalidade do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviço (art. 14, CDC), inclusive nos casos de negativa ou restrição indevida de cobertura assistencial. 4. A indicação médica do tratamento ABA, com detalhamento técnico e carga horária, vinculou a operadora de saúde, que não pode recusar o custeio com base em cláusulas restritivas, tampouco impor prestadores que não atendem integralmente à prescrição. 5. A inexistência, à época, de clínica credenciada com vagas e profissionais com certificação BCBA autoriza o custeio do tratamento em clínica escolhida pela beneficiária, até que a ré comprove a efetiva disponibilidade de rede assistencial compatível. 6. A exigência de prévio desembolso para posterior reembolso se mostra inaplicável em casos de urgência terapêutica e impossibilidade de atendimento na rede contratada, sob pena de inviabilizar o acesso à saúde e esvaziar a cobertura contratual. 7. A negativa de cobertura, ainda que indireta, mediante limitação estrutural da rede, constitui falha na prestação do serviço,…

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