Processo 0028254-50.2021.8.19.0031

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0028254-50.2021.8.19.0031 Assunto: Pessoas com deficiência / Garantias Constitucionais / DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO Ação: 0028254-50.2021.8.19.0031 Protocolo: 3204/2026.00233378 RECTE: UNIMED SÃO GONÇALO NITEROI SOCIEDADECOOPERATIVA DE SERVIÇOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA ADVOGADO: NÁYRA MARQUES DOS SANTOS OAB/RJ-146652 ADVOGADO: BRUNO SILVA NAVEGA OAB/RJ-118948 RECORRIDO: DAVI CABRAL VICENTE REP/P/S/MÃE HELEN CRISTINE CABRAL DA SILVA ADVOGADO: GEANNE MONTEIRO DE ARAÚJO FROEDE OAB/RJ-146728 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0028254-50.2021.8.19.0031 Recorrente: UNIMED SÃO GONÇALO NITEROI SOCIEDADECOOPERATIVA DE SERVIÇOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA Recorrido: DAVI CABRAL VICENTE REP/P/S/MÃE HELEN CRISTINE CABRAL DA SILVA DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, interposto em face dos acórdãos proferidos pela 17ª Câmara de Direito Privado, assim ementados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE CLÍNICA DISTANTE E INADEQUADA. FALTA DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando ao custeio/reembolso integral do tratamento ABA prescrito por médica assistente, diante da indicação de clínica credenciada distante e inadequada, bem como à condenação da operadora ao pagamento de danos morais. Sentença de procedência, tornando definitiva a tutela de urgência e fixando indenização em R$ 5.000,00. Apelação da ré buscando a improcedência sob o argumento de que seria lícita a indicação de clínica situada em município limítrofe. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: 3. (i) definir se é abusiva a indicação de clínica credenciada distante e sem condições de atender às exigências médicas, de modo a autorizar o reembolso integral do tratamento na forma da RN ANS nº 566/2022; 4. (ii) estabelecer se a negativa de cobertura e a conduta da operadora configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A relação entre as partes é de consumo, aplicando- se as regras do Código de Defesa do Consumidor, em razão da vulnerabilidade do beneficiário (arts. 2º e 3º, §2º, do CDC). 6. A indicação de clínica localizada em município diverso e distante da residência do consumidor, impondo deslocamento diário de cerca de três horas, inviabiliza o tratamento e revela inadequação da rede credenciada às exigências médicas. 7. A falta de comprovação pela ré de existirem profissionais ou estabelecimentos habilitados em localidade próxima à residência do beneficiário autoriza o reembolso integral das despesas, nos termos do art. 10 da RN ANS nº 566/2022. 8. A negativa de custeio do tratamento necessário, apenas suprida após ordem judicial, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa, pois ultrapassa …

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