Processo 0032107-24.2023.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 21207/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600805389 NÚMERO ÚNICO: 0032107-24.2023.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202310800969 PROCEDÊNCIA........8ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: I RELATOR - G-21 (VAGA DE DESEMBARGADOR (G-21)) 1º MEMBRO - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) 2º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) APELANTE - MARIA JOSE DE ARAUJO SANTOS ADVOGADO - FÁBIO CORRÊA RIBEIRO - OAB: 353-A-/SE APELADO - PLAMED PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO - PRISCILA GÓES PRADO - OAB: 5407/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE À AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS (MICRONEURÓLISE MÚLTIPLA, ULTRASSOM INTRAOPERATÓRIO E TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES) EM CIRURGIA DE ARTROPLASTIA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. QUESTÃO EM DISCUSSÃOA QUESTÃO RESUME-SE EM VERIFICAR SE A NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE QUANTO AOS MATERIAIS E TÉCNICAS ESPECÍFICAS SOLICITADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE (NÃO CREDENCIADO) FOI LÍCITA OU SE CONFIGURA ABUSO DE DIREITO, E SE TAL NEGATIVA GEROU DANO MORAL INDENIZÁVEL. RAZÕES DE DECIDIREMBORA A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POSSUA RELEVÂNCIA, A OPERADORA DE SAÚDE PODE SUBMETER A SOLICITAÇÃO À JUNTA MÉDICA OU PERÍCIA QUANDO HOUVER DIVERGÊNCIA TÉCNICA, ESPECIALMENTE TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS OU SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA A PATOLOGIA ESPECÍFICA.O LAUDO PERICIAL PRODUZIDO EM JUÍZO, SOB O CRIVO DO CONTRADITÓRIO, FOI CONCLUSIVO AO AFIRMAR QUE OS ITENS NEGADOS PELA OPERADORA NÃO POSSUEM INDICAÇÃO TÉCNICA PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA (OSTEONECROSE), SENDO CONSIDERADOS TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS OU SEM CORRELAÇÃO DIRETA COM A EFICÁCIA DO ATO CIRÚRGICO PRINCIPAL JÁ AUTORIZADO.INEXISTINDO PROVA DA NECESSIDADE TÉCNICA DOS PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS E DIANTE DA CONCLUSÃO DO PERITO JUDICIAL, NÃO SE VISLUMBRA ATO ILÍCITO POR PARTE DA OPERADORA.AUSÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS, UMA VEZ QUE A CONDUTA DA RÉ PAUTOU-SE NO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO E NA AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA TÉCNICAS SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. DISPOSITIVO E TESE RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. UNANIMIDADE. TESE DE JULGAMENTO: É LÍCITA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU MATERIAIS ACESSÓRIOS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUANDO A PERÍCIA JUDICIAL CONCLUI PELA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA OU NECESSIDADE TÉCNICA PARA A PATOLOGIA DO PACIENTE. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DO GRUPO I, DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO, MAS PARA LHE NEGAR PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O RELATÓRIO E VOTO CONSTANTES DOS AUTOS, QUE FICAM FAZENDO PARTE INTEGRANTE DO PRESENTE JULGADO.

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