Processo 0033993-24.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 38264/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 1ª CÂMARA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600733825 NÚMERO ÚNICO: 0033993-24.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202410200952 PROCEDÊNCIA........2ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: X RELATOR - (ANA BERNADETE LEITE DE CARVALHO ANDRADE) 1º MEMBRO - (RICARDO MÚCIO SANTANA DE ABREU LIMA) 2º MEMBRO - G-15 (ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS) DIST. VINCULADO AO.: 202400748286 APELANTE - BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO - REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - OAB: 762-A-/SE APELANTE - MATEUS LIMA SOUZA ADVOGADO - JOÃO VICTOR BARROS SANTANA - OAB: 9731/SE APELADO - BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO - REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - OAB: 762-A-/SE APELADO - MATEUS LIMA SOUZA ADVOGADO - JOÃO VICTOR BARROS SANTANA - OAB: 9731/SE EMENTA: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TERAPIAS EXPERIMENTAIS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NEGATIVA BRANCA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), REPRESENTADO POR SUA GENITORA, E POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL E CONTÍNUO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉTODO ABA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE COBERTURA DE TERAPIAS EXPERIMENTAIS E REJEITOU O PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, DISTRIBUINDO OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS DE FORMA RECÍPROCA. O AUTOR PRETENDE A CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS E A REVISÃO DA SUCUMBÊNCIA. A OPERADORA BUSCA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DAS TERAPIAS DEFERIDAS E DO EVENTUAL REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ 3 QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR INTEGRALMENTE E SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA, INCLUSIVE MEDIANTE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA QUANDO INSUFICIENTE A REDE CREDENCIADA; (II) ESTABELECER SE A AUSÊNCIA DE RESPOSTA EFETIVA E TEMPESTIVA DA OPERADORA ÀS SOLICITAÇÕES DE TRATAMENTO CONFIGURA NEGATIVA BRANCA APTA A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS; E (III) DETERMINAR SE A PARTE AUTORA SUCUMBIU MINIMAMENTE, ATRAINDO A INCIDÊNCIA DO ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC.III. RAZÕES DE DECIDIRA REGULAMENTAÇÃO DA ANS, ESPECIALMENTE AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E Nº 541/2022, ASSEGURA COBERTURA DOS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO TEA E ELIMINA LIMITAÇÕES QUANTITATIVAS DE SESSÕES PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA PACIENTES COM TEA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, AFASTANDO RESTRIÇÕES CONTRATUAIS INCOMPATÍVEIS COM A FINALIDADE ASSISTENCIAL DO CONTRATO.A DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO PODENDO A OPERADORA INTERFERIR NA ESCOLHA DO MÉTODO TERAPÊUTICO QUANDO A ENFERMIDADE ESTÁ COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.A INSUFICIÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DA REDE…

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