Processo 0034610-42.2025.8.04.1000

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DE REDE (FALTA DE VAGAS). JULGAMENTO EXTRA PETITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE ANULADA DE OFÍCIO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário (criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA) contra operadora de plano de saúde. 2. A causa de pedir indica a recusa parcial de cobertura de tratamento multidisciplinar, especificamente o fornecimento de terapias em carga horária inferior à prescrita pelo médico assistente, sob a alegação de "falta de vagas". 3. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido. Determinou o custeio integral do tratamento, incluindo "mediador escolar", e o reembolso integral caso não fornecido na rede própria. Negou o pedido de danos morais. 4. O autor recorre (Apelação 1) pleiteando a condenação por danos morais. A operadora recorre (Apelação 2) para afastar a cobertura do mediador escolar, o reembolso integral e a obrigação de cobertura, alegando possuir rede apta e ausência de ato ilícito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. O propósito dos recursos consiste em definir: (i) a ocorrência de julgamento extra petita quanto à condenação de custeio de "mediador escolar"; (ii) se a insuficiência de rede credenciada ("falta de vagas") para fornecer a carga horária prescrita equivale à recusa de cobertura; (iii) o cabimento do reembolso integral em caso de descumprimento pela operadora; e (iv) a configuração de dano moral in re ipsa pela recusa de tratamento a paciente menor e com deficiência. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A impugnação da operadora contra a inversão do ônus da prova está preclusa. A decisão interlocutória que a deferiu não foi objeto de agravo de instrumento no momento oportuno (art. 1.015, XI, do CPC). 7. A condenação ao custeio de "mediador escolar" configura julgamento extra petita, pois o pedido não constou da petição inicial. Reconhece-se a nulidade do capítulo da sentença, de ofício, por violação à regra da congruência (matéria de ordem pública). 8. A operadora, sobre quem recaía o ônus probatório, não comprovou o fornecimento do tratamento multidisciplinar na exata carga horária prescrita pelo médico assistente. A alegação de "agenda lotada" ou "falta de vagas" configura falha na prestação do serviço (insuficiência da rede) e equivale à recusa de cobertura. 9. A cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicomotricidade, é obrigatória, conforme a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 da ANS e a jurisprudência do STJ. 10. Comprovada a falha (recusa indevida) da operadora em garantir o tratamento integral na rede credenciada, o reembolso das despesas realizadas fora da rede deve ser integral (art. 944 do CC), aplicando-se por analogia o art. 9º da Resolução ANS nº 259/2011. Não se aplica a limitação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, pois o uso da rede externa decorre de ato ilícito da operadora. 11. A recusa de tratamento essencial ao desenvolvimento de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A conduta impõe barreira atitudinal (art. 3º, IV, 'e', da Lei nº 13.146/2015) a paciente hipervulnerável, configurando dano moral in re ipsa…

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