Processo 0036407-29.2023.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 19610/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 1ª CÂMARA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600714902 NÚMERO ÚNICO: 0036407-29.2023.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202310101089 PROCEDÊNCIA........1ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VII RELATOR - G-11 (ROBERTO EUGENIO DA FONSECA PORTO) 1º MEMBRO - (CRISTIANO JOSÉ MACEDO COSTA EM SUBSTITUIÇÃO A RICARDO MÚCIO SANTANA DE ABREU LIMA) 2º MEMBRO - G-15 (ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS) DIST. VINCULADO AO.: 202500720242 APELANTE - UNIMED (COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) ADVOGADO - VINICIUS THIAGO SOARES DE OLIVEIRA - OAB: 3385/SE ADVOGADO - JOSE WILTON FLORENCIO MENESES - OAB: 6860/SE ADVOGADO - ANTÔNIO PAES DE ARAÚJO JÚNIOR - OAB: 10580/SE APELADO - CECILIA MARIA MENDES DE ALMEIDA RIBEIRO CHAVES ADVOGADO - FELIPE MENDES RIBEIRO CHAVES - OAB: 4883/SE ADVOGADO - MARCELLA MATILDE DE ALMEIDA RIBEIRO - OAB: 11141/SE APELADO - MARCELLA MATILDE DE ALMEIDA RIBEIRO CHAVES ADVOGADO - FELIPE MENDES RIBEIRO CHAVES - OAB: 4883/SE ADVOGADO - MARCELLA MATILDE DE ALMEIDA RIBEIRO - OAB: 11141/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE A CONDENOU A CUSTEAR TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), NÍVEL DE SUPORTE 2, NA CLÍNICA HUMANIZAR OU EM OUTRA QUE REÚNA TODAS AS ESPECIALIDADES NECESSÁRIAS, AFASTANDO APENAS O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR E FIXANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00 PARA A MENOR E R$ 5.000,00 PARA SUA GENITORA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA POSSUI O DEVER DE CUSTEAR AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA BENEFICIÁRIA COM TEA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR ELA; (II) SABER SE HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR; E (III) SABER SE A CONDUTA DA OPERADORA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL EM FAVOR DA MENOR E DE SUA GENITORA.III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ANS, POR MEIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022, ASSEGURA AOS PORTADORES DE TEA COBERTURA ILIMITADA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, IMPONDO ÀS OPERADORAS A DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADORES APTOS A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, O QUE FUNDAMENTA A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS. 4. A REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS NA CLÍNICA HUMANIZAR ENCONTRA RESPALDO NA REVELIA DA OPERADORA, QUE NÃO COMPROVOU POSSUIR EM SUA REDE CREDENCIADA ESTABELECIMENTO QUE CONCENTRE TODAS AS ESPECIALIDADES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NÃO TENDO TAMPOUCO DEMONSTRADO, POR PROVA IDÔNEA, A DISPONIBILIDADE DA CLÍNICA CLINFONO COMO ALTERNATIVA APTA. 5. O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR NÃO ESTÁ SUJEITO À COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANO DE SAÚDE, POR SE TRATAR DE SERVIÇO PRESTADO FORA DO ÂMBITO ASSISTENCIAL MÉDICO-HOSPITALAR, EM LOCAL DE NATUREZA PEDAGÓGICA, SEM PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA, EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. 6. A CONDUTA DA OPERADORA  QUE PERMANECEU REVEL, DESCUMPRIU MEDIDA LIMINAR, PROMOVEU DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICAS, REDUZIU UNILATERALMENTE AS HORAS DE TERAPIA E IMPÔS À GENITORA EXTENSA PEREGRINAÇÃO BUROCRÁTICA  EXTRAPOLA O…

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