Processo 0041794-61.2025.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0041794-61.2025.8.27.2729/TO AUTOR : MAURO SÉRGIO SOARES ADVOGADO(A) : LEONARDO MENESES MACIEL (OAB TO004221) ADVOGADO(A) : RODRIGO DO VALE ALMEIDA (OAB TO010882) RÉU : UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO(A) : PAULO ANTONIO MULLER (OAB RS013449) SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por MAURO SÉRGIO SOARES em desfavor de UNIMED NACIONAL — COOPERATIVA CENTRAL. Alega o autor ser beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e ter sido diagnosticado com Sarcoma Sinovial (CID C49), sendo-lhe prescrito tratamento quimioterápico adjuvante com utilização do medicamento PEGFILGRASTIM. Sustenta que a operadora negou a cobertura do fármaco sob o fundamento de ausência de enquadramento nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 54.5 da ANS, sob o entendimento de que a cobertura estaria restrita a pacientes com alto risco de neutropenia febril, ao passo que os exames do autor indicavam contagem de neutrófilos dentro dos parâmetros normais. Diante disso, o autor pleiteou tutela de urgência de natureza antecipada para compelir a requerida ao fornecimento do fármaco prescrito, sob pena de multa diária, bem como a concessão da gratuidade da justiça e prioridade de tramitação, por ser portador de neoplasia maligna. No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, a declaração de abusividade da negativa de cobertura, a condenação da operadora ao fornecimento integral do tratamento prescrito, o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e a condenação ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados por equidade, com fundamento no art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. A petição inicial foi instruída com os documentos pertinentes. A decisão inicial concedeu a gratuidade da justiça, deferiu a prioridade na tramitação do feito, determinou a inversão do ônus da prova em favor do consumidor e deferiu a tutela provisória de urgência para que a requerida fornecesse o tratamento nos exatos termos da prescrição médica, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada ao teto de R$ 10.000,00 ( evento 8, DECDESPA1 ). Acerca desta decisão houve a interposição de Agravo de Instrumento ( 0016203-87.2025.8.27.2700/TJTO ) pela requerida. A requerida informou o cumprimento da obrigação de fazer determinada liminarmente, anexando as guias de autorização médica emitidas em favor do autor ( evento 28, PET1  e evento 28, EMAIL11 ). Em contestação ( evento 30, CONT1 ), a requerida defendeu a legitimidade da negativa administrativa e requereu, preliminarmente, a revogação da tutela de urgência, ao argumento de ausência dos requisitos legais e risco de irreversibilidade da medida em razão do elevado custo do medicamento. No mérito, sustentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa mitigada, que a cobertura postulada não atende aos critérios técnicos previstos na Lei nº 9.656/1998 e na DUT nº 54.5 da ANS, e que a imposição do custeio comprometeria o equilíbrio atuarial e o mutualismo inerentes aos contratos de assistência à saúde. Alegou, ainda, a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova, requerendo sua distribuição dinâmica para que o autor demonstrasse a eficácia científica do tratamento, bem como a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, por entender…

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