Processo 0045137-92.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 37082/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 1ª CÂMARA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600730048 NÚMERO ÚNICO: 0045137-92.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202410201330 PROCEDÊNCIA........2ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VII RELATOR - G-15 (ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS) 1º MEMBRO - G-11 (ROBERTO EUGENIO DA FONSECA PORTO) 2º MEMBRO - (RICARDO MÚCIO SANTANA DE ABREU LIMA) DIST. VINCULADO AO.: 202400754703 APELANTE - KALYANNE REZENDE ALMEIDA ADVOGADO - GABRIEL YURI SOUZA ALVES MURY DE BARROS - OAB: 9090/SE APELADO - HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO - GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO - OAB: 1136-A-/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR (SPRAVATO). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DEVER DE FORNECIMENTO RECONHECIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMETRATA-SE DE APELAÇÃO INTERPOSTA PELA BENEFICIÁRIA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO) E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA HAVIA NEGADO O CUSTEIO COM FULCRO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 109 DA ANS, SUSTENTANDO AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. O TRIBUNAL, EM SEDE DE REANÁLISE, RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA, PORÉM AFASTA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR: (I) SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E DE USO SUPERVISIONADO (SPRAVATO), QUANDO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE E REFRATÁRIO, AINDA QUE NÃO EXPRESSAMENTE CONTEMPLADO EM DIRETRIZ DA ANS; (II) SE A EXIGÊNCIA DE ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR AUTORIZA O CUSTEIO EM REDE PARTICULAR DE LIVRE ESCOLHA DA PACIENTE; E (III) SE A RECUSA ADMINISTRATIVA, FUNDAMENTADA EM DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA DE NORMAS REGULATÓRIAS, CONFIGURA DANO MORAL IN RE IPSA.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A LEI Nº 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022, SUPEROU A TAXATIVIDADE ESTRITA DO ROL DA ANS, PERMITINDO A COBERTURA DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA COMPROVADA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E REGISTRO NA ANVISA.4. RESTOU COMPROVADA A IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO SPRAVATO PARA O QUADRO DE DEPRESSÃO REFRATÁRIA DA PACIENTE, CUJA ADMINISTRAÇÃO SUPERVISIONADA EVIDENCIA TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ASSISTENCIAL, E NÃO DE USO DOMICILIAR, INTEGRANDO, PORTANTO, A COBERTURA OBRIGATÓRIA.5. A OBRIGAÇÃO DE FAZER LIMITA-SE À REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA, NÃO PODENDO SER IMPOSTA À OPERADORA A COBERTURA DE ESTABELECIMENTO PARTICULAR DE ESCOLHA UNILATERAL DA PACIENTE, SALVO COMPROVADA INDISPONIBILIDADE DE REDE APTA.6. A RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO ESTRITA DE NORMAS DA ANS E NOTAS TÉCNICAS (NATJUS) VIGENTES À ÉPOCA NÃO ENSEJA, POR SI SÓ, DANO MORAL IN RE IPSA, POR CONSTITUIR DIVERGÊNCIA JURÍDICA RAZOÁVEL, INEXISTINDO PROVA DE AGRAVAMENTO EXCEPCIONAL DO QUADRO CLÍNICO DECORRENTE EXCLUSIVAMENTE DA NEGATIVA.IV. DISPOSITIVO E TESE7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PEDIDO INICIAL JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE.TESE DE JULGAMENTO: 1. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA COBERTA, QUANDO DEMONSTRADA A EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E A NECESSIDADE DE ADMINISTRAÇÃO SUPERVISIONADA, DESCARACTERIZANDO-SE O USO…

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