Processo 0047242-42.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 29503/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600810331 NÚMERO ÚNICO: 0047242-42.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202410401290 PROCEDÊNCIA........4ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: X RELATOR - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) 1º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) 2º MEMBRO - G-23 (MARIA ANGÉLICA GARCIA MORENO FRANCO) APELANTE - BRADESCO SAUDE S.A ADVOGADO - REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - OAB: 762-A-/SE APELADO - GUILHERME ACIOLE MACIEL ARAÚJO ADVOGADO - MARILENE SOUZA ALVES - OAB: 4464/SE EMENTA: DIREITO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR PÓS-OPERATÓRIA. CARÁTER EMERGENCIAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. A CONTROVÉRSIA ORIGINOU-SE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA SESSÕES DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR PRESCRITAS A MENOR DE IDADE APÓS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. A RECORRENTE SUSTENTA A LICITUDE DA NEGATIVA BASEADA EM CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE HOME CARE E AUTONOMIA DA VONTADE. O APELADO DEFENDE A NATUREZA ABUSIVA DA CONDUTA E A NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: A) VERIFICAR A VALIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA QUE EXCLUI O TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR QUANDO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE COMO EXTENSÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA; B) ANALISAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA, FUNDAMENTADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, É APTA A CONFIGURAR DANO MORAL INDENIZÁVEL; C) DEFINIR A FORMA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELA PARTE AUTORA.III. RAZÕES DE DECIDIRDA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA: A RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETE-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608, STJ). É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO SEGURADO, CONFORME A SÚMULA 338 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA E JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO O TIPO DE TERAPÊUTICA, CUJA ESCOLHA COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO MÉDICO ASSISTENTE.DO REEMBOLSO: SENDO RECONHECIDO O DIREITO AO TRATAMENTO, O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS PELO CONSUMIDOR DEVE OBSERVAR OS LIMITES E FÓRMULAS DE CÁLCULO PREVISTOS NAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DA APÓLICE, CONFORME O PACTUADO.DO DANO MORAL: O INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DERIVADO DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL IN RE IPSA. INEXISTINDO PROVA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU VIOLAÇÃO ANORMAL AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE, A CONDUTA DA OPERADORA CONFIGURA MERO DISSABOR, NÃO ENSEJANDO O DEVER DE INDENIZAR.IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA: A) DETERMINAR QUE O REEMBOLSO DOS DANOS MATERIAIS OBSERVE OS LIMITES E FÓRMULAS ESTABELECIDOS NO CONTRATO; B) AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUIDOS.TESE DE JULGAMENTO:É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR QUANDO ESTA CONSTITUI DESDOBRAMENTO NECESSÁRIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COBERTO E URGENTE, DEVENDO O REEMBOLSO OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS.A NEGATIVA DE…

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