Processo 0063957-30.2024.8.19.0001

MIKAEL DOS SANTOS MONTEIRO XAVIER, representado por seu genitor, KELVIN DOS SANTOS MONTEIRO, ajuizou AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Exordial de fls. 03/12, onde a parte autora, menor com dois meses de idade, representada por seu genitor, relata que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sob a matrícula de n° 1473 9134 0000 0001 101 0141, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Afirma que se encontra internado na emergência do Hospital Daniel Lipp, com quadro clínico de tosse, congestão nasal e cansaço, sendo diagnosticado com bronquiolite, saturando em 89% a 93% em ar ambiente, necessitando, com urgência, de internação hospitalar em Centro de Terapia Intensiva (CTI) pediátrico. Contudo, relata que a ré não autorizou a referida internação, em razão de uma alegada carência contratual, argumentando que após as primeiras 12 horas do atendimento, fica a cargo da família arcar com os custos da internação ou buscar, de forma judicial ou extrajudicial, atendimento em algum hospital da rede pública. Assim, requer a tutela de urgência, determinando-se à empresa ré que autorize e cubra, imediatamente, a sua internação hospitalar em CTI pediátrico, sem limitação temporal, bem como a disponibilize todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência até a sua plena recuperação. Ao final, pugna pela concessão da tutela e procedência do pedido, para que seja declarada nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, com a condenação da parte ré ao pagamento de indenização à título de danos morais no importe de R$ 28.240,00. Decisão de plantão judicial às fls. 29/31, onde foi deferida a tutela de urgência pleiteada, sob pena de multa horária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). O plano de saúde réu apresentou contestação de fls. 81/102, informando, inicialmente, que o autor é beneficiário do plano de saúde que comercializa, com data de vigência em 16/04/2024. Esclarece que não é obrigada a custear a internação solicitada pelo autor, uma vez que consta no contrato objeto da avença, a cláusula que estabelece um prazo de carência em virtude do qual o pacto apesar de existente e válido, não produz efeitos no que se refere a cobertura a determinados riscos durante dado lapso temporal. Dessa forma, afirma que somente teria obrigação de manter o requerente internado nas primeiras 12 horas contadas da solicitação para internação, somente, caso fosse constatada a urgência do atendimento. Expõe que o caso foi direcionado para a auditoria interna, onde foi constatado que o quadro clínico do autor não configura quebra de carência, inexistindo negativa indevida, posto que apenas cumpriu o estabelecido em contrato, sendo certo que as carências do demandante apenas findarão em 12/10/2024. Narra sobre a impossibilidade de cobertura ilimitada e impacto no fundo comum, relatando que se o usuário possui qualquer intenção de ter privilégios requerendo procedimentos fora do limite contratual deverá arcar com os custos e/ou buscar atendimento junto ao Sistema Único de Saúde. Propugna a respeito da inexistência de danos morais e da impossibilidade de inversão do ônus da prova. Ao final,…

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