Processo 0067048-63.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 33183/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600831965 NÚMERO ÚNICO: 0067048-63.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202411101924 PROCEDÊNCIA........11ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VII RELATOR - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) 1º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) 2º MEMBRO - G-21 (KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) DIST. VINCULADO AO.: 202500802350 APELANTE - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO - ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA - OAB: 16983/PE APELADO - PEDRO HENRIQUE SIQUEIRA COSTA SANDES ADVOGADO - LUCIANO VIEIRA NASCIMENTO NETO - OAB: 4683/SE ADVOGADO - JOSÉ GABRIEL BARBOSA NASCIMENTO - OAB: 17599/SE EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. MÉRITO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO TÉCNICA E PERÍCIA JUDICIAL FAVORÁVEIS. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMECUIDA-SE DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. O AUTOR, BENEFICIÁRIO DO PLANO, FOI DIAGNOSTICADO COM LESÃO CÍSTICA MANDIBULAR, NECESSITANDO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMPLEXOS (OSTEOTOMIAS E RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO) EM AMBIENTE HOSPITALAR.A RÉ AUTORIZOU APENAS PARCIALMENTE O TRATAMENTO, ALEGANDO DIVERGÊNCIA TÉCNICA DA JUNTA MÉDICA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EM SEDE RECURSAL, A APELANTE SUSCITA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA (EMBORA REALIZADA) E, NO MÉRITO, DEFENDE A LICITUDE DA NEGATIVA E A INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOA CONTROVÉRSIA CINGE-SE EM DETERMINAR: A) A OCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO OU SUPOSTA AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA; B) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ASSISTENTE E VALIDADOS POR PERÍCIA JUDICIAL; C) A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA PARCIAL FUNDAMENTADA EM JUNTA MÉDICA E LEGÍTIMA DIVERGÊNCIA CONTRATUAL;D) A ADEQUAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.III. RAZÕES DE DECIDIRPRELIMINARMENTE, AFASTA-SE O CERCEAMENTO DE DEFESA, UMA VEZ QUE O MAGISTRADO É O DESTINATÁRIO DAS PROVAS (ART. 370 DO CPC) E, NO CASO CONCRETO, HOUVE A EFETIVA REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL ODONTOLÓGICA QUE CORROBOROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. NO MÉRITO, APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE (SÚMULA 608 DO STJ). A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTABELECE QUE, EMBORA O PLANO POSSA LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, NÃO LHE CABE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE. A PERÍCIA JUDICIAL CONFIRMOU A URGÊNCIA E A ADEQUAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS, AJUSTANDO APENAS A QUANTIDADE DE MATERIAIS. PORTANTO, A NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA, DEVENDO A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO CONFORME DETERMINADO NA SENTENÇA, OBSERVADAS AS QUANTIDADES DE MATERIAIS INDICADAS NO LAUDO PERICIAL.QUANTO AOS DANOS MORAIS, A NEGATIVA PARCIAL BASEADA EM JUNTA MÉDICA E EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, SEM COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO EXTRAORDINÁRIO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA OU DESCASO…

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