Processo 0068169-92.2025.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 37043/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 1ª CÂMARA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600739352 NÚMERO ÚNICO: 0068169-92.2025.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202510701826 PROCEDÊNCIA........7ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: X RELATOR - G-15 (ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS) 1º MEMBRO - (ANA BERNADETE LEITE DE CARVALHO ANDRADE) 2º MEMBRO - (RICARDO MÚCIO SANTANA DE ABREU LIMA) APELANTE - PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A ADVOGADO - RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - OAB: 1477-A-/SE APELADO - MARIA JOSE DE ANDRADE OLIVEIRA ADVOGADO - WILLIJORDANIA SOUZA MENEZES - OAB: 16336/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE E REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO NA LOCALIDADE E INEXECUÇÃO CONTRATUAL - RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE A CONDENOU AO PAGAMENTO DE R$ 14.881,56, A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS (REEMBOLSO REMANESCENTE), DECORRENTES DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COM EQUIPE PARTICULAR PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE VARIZES BILATERAL COM ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER INTRAOPERATÓRIA. O ATENDIMENTO PARTICULAR OCORREU ANTE A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE, TENDO O JUÍZO DE ORIGEM JULGADO PROCEDENTE O PLEITO MATERIAL E IMPROCEDENTE O PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LÍCITA A APLICAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO, ATRELADA À TABELA DA OPERADORA NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA, QUANDO A CONSUMIDORA É COMPELIDA A REALIZAR O PROCEDIMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR INEXISTÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS APTOS NA LOCALIDADE; E (II) SABER SE O DEVER DE REEMBOLSAR INTEGRALMENTE AS QUANTIAS DESPENDIDAS ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E CONSUBSTANCIA ENRIQUECIMENTO INDEVIDO DA PARTE AUTORA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA SUBJACENTE OSTENTA NATUREZA CONSUMERISTA, ATRAINDO O REGRAMENTO PROTETIVO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME SEDIMENTADO NA SÚMULA 608 DO STJ, BEM COMO AS DIRETRIZES DA LEI Nº 9.656/1998, IMPONDO-SE A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE E A NULIDADE DE DISPOSIÇÕES QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA (CDC, ARTS. 47 E 51, INCISO IV). 4. A EXCEPCIONALIDADE DO CUSTEIO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA É ADMITIDA PELA JURISPRUDÊNCIA DO STJ E PELA REGULAMENTAÇÃO DA ANS NOS CASOS DE INEXISTÊNCIA, INDISPONIBILIDADE OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADOR CAPACITADO. A CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO (TABELA DA OPERADORA) POSSUI COMO PRESSUPOSTO INAFASTÁVEL DE APLICABILIDADE A HIPÓTESE EM QUE O BENEFICIÁRIO, POSSUINDO À SUA DISPOSIÇÃO PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE, OPTA, POR MERA CONVENIÊNCIA, PELA LIVRE ESCOLHA DE MÉDICO PARTICULAR. 5. DEDUZIDA PELA AUTORA A AUSÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS HABILITADOS PARA A TÉCNICA ESPECÍFICA NA CIDADE DE ARACAJU, O ÔNUS DE DESCONSTITUIR TAL ALEGAÇÃO  MEDIANTE A DEMONSTRAÇÃO DE REDE CREDENCIADA LOCAL, CAPACITADA E DISPONÍVEL  INCUMBIA EXCLUSIVAMENTE À SEGURADORA, EX VI DO ARTIGO 373, INCISO II, DO CPC. A INÉRCIA DA OPERADORA EM SEU MISTER PROBATÓRIO CORROBORA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E EVIDENCIA A INEXECUÇÃO DO CONTRATO. 6. A DETERMINAÇÃO JUDICIAL PARA O REEMBOLSO INTEGRAL, ALBERGANDO OS HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRÚRGICA PARTICULAR, NÃO VULNERA O POSTULADO DA BOA-FÉ OBJETIVA (CC, ART. 422), A…

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