Processo 0072717-97.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 23105/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600821701 NÚMERO ÚNICO: 0072717-97.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202412102112 PROCEDÊNCIA........21ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VI RELATOR - G-23 (MARIA ANGÉLICA GARCIA MORENO FRANCO) 1º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) 2º MEMBRO - G-21 (MANOEL COSTA NETO EM SUBSTITUIÇÃO A VAGA DE DESEMBARGADOR (G-21)) APELANTE - PLAMED PLANO DE ASSITENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO - PRISCILA GÓES PRADO - OAB: 5407/SE APELADO - JÚLIO CÉSAR CRUZ SANTOS JÚNIOR DEFENSOR........DEFENSORIA PÚBLICA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. O CASO REFERE-SE À NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS (ELASTASE PANCREÁTICA FECAL E OUTROS), SOLICITADOS PARA INVESTIGAÇÃO DE SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇA DE 6 ANOS COM QUADRO DE EMAGRECIMENTO E DOR ABDOMINAL.A OPERADORA JUSTIFICOU A RECUSA NO NÃO PREENCHIMENTO DE REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS DA ÉPOCA DA NEGATIVA. A SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU CONDENOU A RÉ AO CUSTEIO DOS EXAMES E AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 POR DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE ELASTASE PANCREÁTICA FECAL SOB O FUNDAMENTO DE RESTRIÇÃO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS AO TEMPO DA NEGATIVA; E (II) SABER SE A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL GERA DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA).III. RAZÕES DE DECIDIRA NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME DE ELASTASE PANCREÁTICA FECAL É INDEVIDA, POIS A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 637/2025 AMPLIOU A OBRIGATORIEDADE DO PROCEDIMENTO PARA DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA EM INDIVÍDUOS DE QUAISQUER CONDIÇÕES DE SAÚDE, SUPERANDO A RESTRIÇÃO ANTERIOR.ALÉM DISSO, AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) SÃO ELEMENTOS ORGANIZADORES DA PRESTAÇÃO ASSISTENCIAL E NÃO PODEM INIBIR TÉCNICAS ESSENCIAIS PRESCRITAS POR MÉDICO ESPECIALISTA, ESPECIALMENTE SOB A ÉGIDE DA LEI Nº 14.454/2022 (TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS).SEGUNDO A TESE FIXADA NO TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ, A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO. NO CASO CONCRETO, A PARTE AUTORA NÃO COMPROVOU ALTERAÇÃO ANÍMICA OU SEQUELA QUE ULTRAPASSASSE O MERO DISSABOR, IMPONDO-SE O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS FUNDAMENTADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS É ILEGÍTIMA, SENDO O DUT ELEMENTO ORGANIZADOR DO ROL DA ANS. 2. A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO (TEMA 1.365/STJ). DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 487, I, 493 E 927; CC, ARTS. 421 E 422; LEI Nº 14.454/2022; RN ANS Nº 637/2025.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMA REPETITIVO 1.365; STJ, RESP Nº 2.148.585/DF, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 09.03.2026. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS…

Ver a publicação completa →

O TJSE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.