Processo 0073766-76.2024.8.25.0001

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 27829/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600828673 NÚMERO ÚNICO: 0073766-76.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202410702252 PROCEDÊNCIA........7ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: V RELATOR - G-25 (JOÃO HORA NETO) 1º MEMBRO - G-21 (MANOEL COSTA NETO EM SUBSTITUIÇÃO A KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) 2º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) APELANTE - HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A ADVOGADO - IGOR MACEDO FACO - OAB: 16470/CE APELADO - VINICIUS SILVA DE PAIVA BRANDAO ADVOGADO - PEDRO HENRIQUE LISBÔA PRADO - OAB: 9696/SE EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. URGÊNCIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI 14.454/2022). INAPLICABILIDADE DA ADI 7265 DO STF. DEMORA NO AGENDAMENTO. NEGATIVA TÁCITA. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO IMEDIATO DE BIÓPSIA MEDIASTINAL E TRATAMENTO ONCOLÓGICO INTEGRAL. A APELANTE SUSTENTA A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, A APLICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DA ADI 7265 DO STF E NEGA A OCORRÊNCIA DE RECUSA, ALEGANDO QUE A DEMORA NO ATENDIMENTO DECORREU DE MERA ADEQUAÇÃO DE AGENDA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A CONTROVÉRSIA CONSISTE EM DEFINIR SE A DEMORA EXCESSIVA NO AGENDAMENTO DE EXAMES DE URGÊNCIA PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CONFIGURA NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA E SE OS CRITÉRIOS RESTRITIVOS DA ADI 7265 DO STF APLICAM-SE A PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS ESSENCIAIS QUE JÁ POSSUEM PREVISÃO NO ROL DA ANS OU EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU O ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, ESTABELECENDO QUE A LISTA DA AGÊNCIA É APENAS UMA REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. 4. A DEMORA DESARRAZOADA NO AGENDAMENTO DE EXAMES EM CASOS DE URGÊNCIA COMPROVADA (SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR) EQUIVALE À NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA, VIOLANDO O DEVER DE ASSISTÊNCIA IMEDIATA PREVISTA NO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98. 5. É INAPLICÁVEL A TESE FIXADA NA ADI 7265 DO STF AO CASO CONCRETO, UMA VEZ QUE OS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS (BIÓPSIA E QUIMIOTERAPIA) JÁ INTEGRAM O ROL DA ANS NÃO SE SUBMETENDO AOS REQUISITOS CUMULATIVOS DESTINADOS EXCLUSIVAMENTE A TERAPIAS EXTRA-ROL OU EXPERIMENTAIS.IV. DISPOSITIVO E TESE6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM A MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA.7. TESE DE JULGAMENTO: A DEMORA INJUSTIFICADA NO AGENDAMENTO DE EXAMES E TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS DE URGÊNCIA CONFIGURA NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA, SENDO INAPLICÁVEIS OS CRITÉRIOS RESTRITIVOS DA ADI 7265 DO STF QUANDO O PROCEDIMENTO JÁ INTEGRA O ROL DA ANS OU POSSUI EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022.__________________________________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §13 (REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022) E ART. 35-C, I; SÚMULA 608 DO STJ.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ  AGINT NO RESP 2137002 SP  PUBLICADO EM 25/10/2024; STJ  ERESP 1925051 SP  PUBLICADO EM 24/04/2024; STF  ADI 7265 (DISTINGUISHING APLICADO AO CASO DE PROCEDIMENTOS JÁ LISTADOS NO ROL). CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS ESTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DESTA 2ª CÂMARA CÍVEL, GRUPO V, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, EM CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, NOS TERMOS VOTO DO RELATOR.

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