Processo 0091485-78.2022.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL Nº 0091485-78.2022.8.17.2001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A RECORRIDO(A): L. L. F. D E C I S Ã O Conclusos os autos à 1ª Vice-Presidência, constato que embora tenha sido aplicado o Tema 1.295/STJ e o Grupo de Representativos nº 5 do TJPE (Id. 45141985), verifico a necessidade de chamar o feito à ordem para adequar o sobrestamento ao Recurso Representativo da Controvérsia nº 17 deste Tribunal e ao Tema nº 1.375/STJ. Pois bem. Trata-se de Recurso Especial com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido em apelação (Id. 37826233), posteriormente integrado pelo acórdão do julgamento dos embargos de declaração (Id. 40753591). Eis a ementa do acórdão da apelação: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL - RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA – DANOS MORAIS – EVIDENCIADOS – VALOR MANTIDO – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. 1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista”. 2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc. 3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. 5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais. 6. Em se tratando de negativa de cobertura indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o…

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