Processo 0100564-13.2022.8.19.0001

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0100564-13.2022.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0100564-13.2022.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00356732 RECTE: NELSON CAUA RUIZ DE SOUSA REP/P/S/PAI WALTER NELSON RUIZ LLAMOCTANTA ADVOGADO: FERNANDA SMARRITO DE PAULA E SILVA OAB/RJ-136467 RECORRIDO: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 ADVOGADO: JORGE CUSTODIO DE VARGAS JUNIOR OAB/RJ-123668 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0100564-13.2022.8.19.0001 Recorrente: NELSON CAUA RUIZ DE SOUSA Recorrido: WALTER NELSON RUIZ LLAMOCTANTA DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 902/912, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição da República, interposto em face dos acórdãos da Décima Terceira Câmara de Direito Privado, fls. 854/868 e 891/899, assim ementados: "Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Recusa de internação em CTI pediátrico sob alegação de carência contratual. Situação de urgência. Cláusula abusiva. Cobertura obrigatória. Danos morais afastados. I. Caso em exame Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor, representado por seu genitor, em face de operadora de plano de saúde, diante da negativa de internação em CTI pediátrico por alegado prazo de carência contratual. Sentença de procedência que confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. Saber se a situação enfrentada pelo autor, diagnosticado com crise grave de asma brônquica, caracteriza urgência/emergência a ensejar a cobertura da internação, afastando-se a cláusula de carência. 3. Verificar se a recusa inicial de cobertura, fundada em interpretação contratual e regulamentar, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 4. O relatório médico atestou quadro grave e risco de óbito, caracterizando situação de emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Prevalência da norma legal sobre cláusula contratual e regulamentar que limitam a cobertura. 5. A negativa inicial não configurou conduta arbitrária ou temerária, mas divergência interpretativa acerca da cláusula de carência, afastando a indenização por dano moral. 6. Jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal no sentido da abusividade de cláusula que restringe internação necessária em casos emergenciais. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Manutenção da obrigatoriedade de cobertura da internação e dos procedimentos médicos, afastando-se a condenação por danos morais. 8. Tese: É abusiva a recusa de cobertura de internação hospitalar em unidade de terapia intensiva em situação de urgência, ainda que vigente o prazo de carência, não sendo devida indenização por dano moral quando a negativa decorre de divergência interpretativa de cláusula contratual e regulamentar." "Embargos de Declaração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de internação em CTI pediátrico durante período de carência. Situação de urgência reconhecida no acórdão embargado. Exclusão…

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