Processo 0103396-19.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0103396-19.2024.8.17.2001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO (A): HELENA SOARES DA HORA DECISÃO Trata-se de Recurso Especial interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A (ID 56178693), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada deste Tribunal de Justiça (ID 54988295), que negou provimento à apelação da operadora. O acórdão recorrido restou assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. PACIENTE IDOSA E CARDIOPATA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a negativa tácita de cobertura de exame médico prescrito com urgência a segurada idosa e portadora de cardiopatia grave, condenando a ré à obrigação de custear o exame e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida, ainda que tácita, de cobertura do exame prescrito; e (ii) definir se está configurado o dever de indenizar por danos morais, bem como a adequação do quantum fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa, mesmo tácita, de cobertura de exame expressamente previsto no Rol da ANS, especialmente em contexto de urgência, configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilização civil por danos morais. O exame Ecodopplercardiograma Transesofágico com anestesia está incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, sendo obrigatória sua cobertura. A operadora indicou clínicas supostamente credenciadas, mas inaptas para realizar o exame, e permaneceu inerte após ser informada da impossibilidade de atendimento, sem apresentar alternativa viável, o que configura negativa de cobertura e descumprimento contratual. Nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora tem o dever de garantir o atendimento fora da rede credenciada, sem ônus ao beneficiário, quando ausente prestador habilitado no município. A recusa indevida de cobertura enseja dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. A quantia fixada a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, considerando a vulnerabilidade da autora, idosa e com histórico cardíaco grave. Diante da total improcedência do apelo, cabível a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa tácita de cobertura de exame previsto no Rol da ANS, especialmente em situação de urgência, configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar. A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento fora da rede quando inexistente prestador credenciado no município, sem repassar ônus ao consumidor. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura em contexto de risco à saúde é presumido, dispensando prova do sofrimento concreto. A fixação do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade,…

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