Processo 0167701-12.2022.8.19.0001

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, proposta por LAVYNIA SILVA ANDRADE, menor absolutamente incapaz, representada por sua genitora LETICIA SILVA PEREIRA ANDRADE, assistida pela Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro, em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (ASSIM SAÚDE), originalmente distribuída ao plantão judiciário da Capital (fls. 03/12). A parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Sustenta que, em 25/06/2022, deu entrada no Hospital Daniel Lipp com quadro clínico grave, tendo sido diagnosticada com pneumonia lobar esquerda, com mais de 50% de comprometimento pulmonar, necessitando de internação imediata para antibioticoterapia venosa e monitorização dos sinais vitais, conforme laudo médico juntado aos autos. Alega que, apesar do caráter emergencial do atendimento e de já transcorrido o prazo legal de 24 horas previsto no art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98, a ré negou autorização para internação hospitalar, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, limitando a cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial. Sustenta a abusividade da negativa, apontando violação aos arts. 12, V, c , e 35-C da Lei nº 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, notadamente à Súmula nº 302. Ao final, formula os seguintes pedidos: i) concessão da gratuidade de justiça; ii) concessão de tutela provisória de urgência para determinar a imediata autorização e custeio da internação hospitalar, sem limitação temporal; iii) inversão do ônus da prova; iv) declaração de nulidade da cláusula contratual que restringe a cobertura de urgência e emergência além de 24 horas; v) condenação da ré a autorizar e custear integralmente a internação e todos os procedimentos necessários até o restabelecimento da saúde; vi) condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 24.240,00; vii) condenação da ré ao pagamento das verbas de sucumbência. Com a inicial, foram juntados documentos de fls. 16 (laudo); fls. 17 (carteira do plano); fls. 18 (comprovantes de pagamento) e fls. 21 (negativa do plano). Tutela provisória de fls. 23 deferindo a internação. Embargos de declaração opostos pela ré contra a decisão concessiva da tutela (fls. 58/59). A parte ré apresentou contestação, (fls. 79/88) na qual reconhece a existência do contrato, mas sustenta que o plano possuía apenas 78 dias de vigência à época dos fatos, encontrando-se a autora em período de carência para internações hospitalares. Afirma que não houve comprovação de situação de urgência ou emergência apta a afastar a carência contratual e que a negativa de cobertura observou estritamente o contrato e a regulamentação da ANS, especialmente a Resolução CONSU nº 13/1998, que permitiria a limitação do atendimento às primeiras 12 horas. Rechaça a existência de ato ilícito e de dano moral indenizável, tratando-se, segundo alega, de exercício regular de direito contratual. Ao final, requer: i) o reconhecimento da licitude da negativa de cobertura; ii) a revogação da eventual tutela de urgência concedida; iii) a improcedência integral dos pedidos autorais; iv) o afastamento da indenização por danos morais; v) o indeferimento da inversão do ônus da prova. Parecer ministerial fls.…

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