Processo 0200926-70.2024.8.06.0112

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES      Processo:  0200926-70.2024.8.06.0112.  Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.  Apelada: Cícera Gomes Sousa Ferreira.      Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Exame genético (sequenciamento completo de exoma). Negativa de cobertura. Abusividade reconhecida. Rol da ANS e diretrizes de utilização (DUT). Mitigação. Dano moral não configurado. Recurso conhecido e desprovido.   I. Caso em exame:   1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de exame de sequenciamento completo de exoma a menor com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e quadro clínico não conclusivo, indeferindo, entretanto, o pedido de indenização por danos morais.  1.1. A operadora sustenta a inexistência de obrigação de cobertura, ao argumento de ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, bem como a taxatividade do rol normativo.  1.2. A parte autora, em contrarrazões e recurso adesivo, defende a abusividade da negativa, a essencialidade do exame para diagnóstico e requer indenização por danos morais.  II. Questão em discussão:   2. Há duas questões em discussão:  (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame de sequenciamento completo de exoma com fundamento no não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS;  (ii) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável.  III. Razões de decidir:   3. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor e impondo interpretação mais favorável ao consumidor.  3.1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza, em regra, taxativa, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento, inexistência de substituto eficaz e respaldo científico, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça.  3.2. As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) devem ser interpretadas como instrumentos organizadores da cobertura assistencial, não sendo admissível sua aplicação restritiva quando inviabilizam o acesso a exame essencial ao diagnóstico e tratamento do paciente.  3.3. No caso concreto, há indicação médica fundamentada para realização do exame de exoma completo, sendo abusiva a exigência de cumprimento de requisitos administrativos (exames prévios dos genitores) quando tais condicionantes comprometem a elucidação diagnóstica e a proteção à saúde do paciente.  3.4. Por outro lado, a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexistindo prova de lesão efetiva a direitos da personalidade, razão pela qual não se configura dano moral indenizável.  IV. Dispositivo e tese:   4. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.  Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de exame essencial, com base em interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, configura prática abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a relevância diagnóstica do procedimento;  (ii) A recusa indevida de cobertura, desacompanhada de circunstâncias excepcionais que atinjam direitos da personalidade, não…

Ver a publicação completa →

O TJCE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.