Processo 0202364-71.2024.8.06.0035

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 0202364-71.2024.8.06.0035 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ADRIANA DA SILVA MAIA APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA   EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA EXCESSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFATURAMENTO E RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.  I. CASO EM EXAME  1. Cuida-se de apelação cível interposta por J. D. J. P. F., menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora Adriana da Silva Maia, contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE, que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta em face da Unimed Fortaleza.  II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal cinge-se em analisar: (i) a validade da cláusula contratual de coparticipação de 20% prevista no contrato; (ii) a abusividade da cobrança que ultrapassa o valor da mensalidade; (iii) a necessidade de refaturamento das faturas cobradas em excesso; (iv) o direito à restituição de valores pagos a maior; e (v) a existência de dano moral indenizável diante da restrição de acesso ao tratamento essencial.   III. RAZÕES DE DECIDIR  3. Ao avaliar o conjunto fático-probatório, e com vistas à adequada aplicação do direito guiado pelo posicionamento que vem sendo adotado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a documentação anexada aos autos revela, de fato, um aumento expressivo nos valores cobrados a título de coparticipação pelos tratamentos realizados. 4. Não se ignora que as operadoras de planos de saúde podem implementar mecanismos de controle ou regulação para gerenciar a prestação de seus serviços, a exemplo da cobrança de franquias ou coparticipações, conforme disposto na Lei nº 9.656/98, desde que tais medidas estejam expressamente previstas no contrato firmado entre as partes. Contudo, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de limitar a coparticipação do plano de saúde ao valor da mensalidade nos casos em que a referida cobrança inviabiliza a continuidade do contrato e implica o financiamento integral do procedimento pelo usuário, o qual, por sua vez, é vedado pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/98 (art. 2º, VII).  5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal tem limitado a coparticipação ao valor da mensalidade, como forma de evitar a transferência integral do ônus financeiro ao usuário e assegurar a continuidade do tratamento.  6. Quanto aos danos morais, é inegável que a conduta da operadora, ao impor cobranças excessivas e dificultar o acesso do menor às terapias indispensáveis, configura violação a direito fundamental à saúde. O quantum indenizatório, contudo, deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com precedentes desta Corte, evitando enriquecimento sem causa e mantendo a função pedagógica da condenação.  7.…

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