Processo 0203860-43.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR   PROCESSO: 0203860-43.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: J. G. D. S. S. L. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO  DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA COM ANÁLISE MITOCONDRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear exame de sequenciamento completo do exoma com análise mitocondrial, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, em favor de criança portadora de deficiência intelectual (CID F70), atraso no desenvolvimento (CID E45) e epilepsia (CID G40), sem diagnóstico etiológico definitivo, após a realização de exames de cariótipo e CGH-Array com resultados normais. A apelante sustenta a força vinculante da ADI 7.265/STF, a observância obrigatória ao Rol da ANS e a ausência de dano moral, sob o argumento de exercício regular de direito. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (I) verificar se a negativa de cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma com análise mitocondrial, prescrito por médico assistente habilitado, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, à luz dos critérios estabelecidos pela ANS; (II) examinar se a recusa indevida enseja dano moral indenizável; e (III) aferir a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. O exame de sequenciamento completo do exoma está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS desde a Resolução Normativa nº 465/2021. O exame foi prescrito por geneticista habilitado; o paciente apresenta quadro neurológico documentado de deficiência intelectual, atraso do desenvolvimento e epilepsia; e os exames convencionais foram previamente realizados com resultados normais, esgotando os métodos de triagem genética sem alcançar diagnóstico conclusivo. 5. A negativa de cobertura pela operadora carece de fundamento técnico e jurídico, pois o caso clínico do beneficiário se enquadra exatamente na hipótese de cobertura obrigatória prevista na diretriz aplicável, mantendo-se integralmente a obrigação de fazer reconhecida na sentença. 6. A recusa indevida de cobertura de procedimento a que a operadora está legal ou contratualmente obrigada configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação de abalo psicológico específico, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A negativa de exame essencial ao diagnóstico de criança portadora de quadro neurológico grave e progressivo ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e atinge a dignidade do menor e de sua família. 7. O quantum indenizatório, fixado na sentença em R$ 7.000,00 (sete mil reais), supera o patamar usualmente aplicado em hipóteses análogas, impondo-se a redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem implicar…

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