Processo 0205687-94.2024.8.06.0064

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO   PROCESSO Nº 0205687-94.2024.8.06.0064 - APELAÇÃO CÍVEL E AGRAVO INTERNO (198) APELANTE/AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADA/AGRAVADA: CLEONICE RODRIGUES PINTO BATISTA   Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EMGALITY - GALCANEZUMABE. TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, determinando o fornecimento do medicamento Emgality - galcanezumabe, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica refratária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, administrado periodicamente fora do ambiente hospitalar, não enquadrado nas exceções legais ou regulatórias de cobertura obrigatória. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 admite a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as coberturas obrigatórias expressamente previstas. O medicamento Emgality - galcanezumabe, indicado para uso mensal e continuado fora do ambiente hospitalar, tem natureza de medicamento de uso domiciliar. O medicamento prescrito não se enquadra como antineoplásico oral, medicamento correlato ao tratamento oncológico, medicação assistida em regime de home care ou fármaco de fornecimento domiciliar obrigatório expressamente incluído no rol da ANS para a hipótese dos autos. A taxatividade mitigada do rol da ANS não torna obrigatória cobertura expressamente excluída pela legislação setorial, especialmente quando não demonstrado o enquadramento do medicamento em exceção legal ou regulatória. A prescrição médica e o laudo pericial judicial demonstram a adequação clínica do fármaco, mas não alteram sua natureza domiciliar nem criam obrigação de cobertura em desconformidade com a legislação de regência. A negativa administrativa da operadora não se mostra abusiva quando fundada em exclusão legalmente admitida para medicamento de uso domiciliar. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura mínima obrigatória pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 2. A prescrição médica e a adequação clínica do medicamento não afastam a exclusão legal de cobertura quando o fármaco não se enquadra nas exceções legais ou regulatórias. 3. A mitigação do rol da ANS não torna obrigatória cobertura expressamente excluída pela legislação setorial. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJPE, Apelação Cível nº 0047171-57.2016.8.17.2001, 8ª Câmara Cível Especializada, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da…

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