Processo 0206535-76.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO   PROCESSO Nº 0206535-76.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ALEXANDRE MAGNO MOREIRA SILVEIRA APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TDAH. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE OU NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiário menor de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes pedidos de custeio integral de tratamento multidisciplinar para TDAH, reembolso de despesas particulares com psicoterapia e neuropediatria, repetição de indébito e indenização por danos morais, sob fundamento de que a operadora autorizou os procedimentos prescritos e não houve comprovação de negativa indevida nem de insuficiência da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve violação ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde falhou na prestação do serviço ao não disponibilizar adequadamente tratamento multidisciplinar e consulta neuropediátrica prescritos; (iii) determinar se são devidos reembolso, repetição de indébito e indenização moral pelas despesas realizadas fora da rede credenciada.  III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A apelação atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora reiterativa, impugna de forma suficiente os fundamentos centrais da sentença ao questionar a suficiência da rede credenciada e a adequação da cobertura prestada.  4. A relação contratual entre beneficiário e operadora submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, mas o reembolso por despesas fora da rede credenciada possui caráter excepcional, condicionado à demonstração de urgência, emergência ou comprovada insuficiência da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 5. A operadora comprovou documentalmente a autorização formal para sessões individuais de psicoterapia e terapia ocupacional prescritas, afastando a alegação de negativa administrativa de cobertura.  6. O tratamento psicológico particular já era realizado pela família antes da solicitação administrativa perante a operadora, evidenciando que a contratação privada decorreu de escolha unilateral, e não de falha prévia da cobertura contratual.  7. O autor não produziu prova objetiva de inexistência, insuficiência ou inadequação da rede credenciada, como negativa formal, ausência de profissionais, demora excessiva ou impossibilidade concreta de atendimento, descumprindo o ônus previsto no art. 373, I, do CPC.  8. A mera preferência por profissionais particulares ou alegações genéricas sobre dificuldades de acesso não substituem a necessidade de comprovação robusta da falha assistencial da operadora.  9. A ausência de ato ilícito da operadora afasta o dever de reembolso, inviabiliza a repetição de indébito e descaracteriza os danos morais, sobretudo diante da inexistência de prova de agravamento concreto da condição clínica do menor.  10. A jurisprudência do STJ e do TJCE reafirma que o custeio ou reembolso de tratamentos fora da rede credenciada exige demonstração objetiva de circunstância excepcional,…

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