Processo 0220718-52.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES   Processo: 0220718-52.2024.8.06.0001- Apelação Cível. Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda. Apelada: Francisca Barbosa. Ementa: Direito processual civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento domiciliar (home care). paciente idosa com doença de alzheimer e parkinson. Distinção entre internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar e assistência domiciliar continuada. Ausência de comprovação da necessidade de atenção em tempo integral apta a configurar internação domiciliar. Cuidados domiciliares de natureza assistencial. Negativa de cobertura legítima fundada em cláusula e na regulamentação da ans. Ausência de ato ilícito da operadora. Responsabilidade extrapatrimonial não configurado. Dano moral afastado. recurso conhecido e provido. I. Caso em exame: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento domiciliar à beneficiária idosa, diagnosticada com Doença de Alzheimer e Doença de Parkinson, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00. A operadora sustenta que a assistência domiciliar prescrita não configura internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar, mas cuidados continuados em ambiente residencial, inexistindo obrigação de cobertura legal ou contratual.  II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento domiciliar com equipe multidisciplinar, equipamentos, insumos e demais cuidados prescritos, quando não comprovada a necessidade de internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, amparada nos limites contratuais e na regulamentação aplicável, caracteriza ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável.  III. Razões de decidir: 3.1. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, ressalvados os planos de autogestão.O contrato também se sujeita à Lei nº 9.656/1998 e à regulamentação da ANS, em diálogo com a legislação consumerista. A cobertura de home care é devida quando comprovado que o atendimento domiciliar substitui efetiva internação hospitalar, não se confundindo com assistência domiciliar continuada, voltada a cuidados programados, ambulatoriais ou assistenciais no domicílio. Ausente demonstração de necessidade de internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar, a negativa de custeio de cuidados domiciliares continuados mostra-se legítima, especialmente quando fundada nos limites contratuais e na regulamentação aplicável. 3.2 A atenção domiciliar que não substitui internação hospitalar depende de previsão contratual ou de negociação entre as partes, nos termos do art. 13, parágrafo único, da RN ANS nº 465/2021. O relatório médico apresentado demonstra dependência funcional relevante, necessidade de alimentação por sonda nasoenteral, fisioterapia, fonoaudiologia, avaliação nutricional, estomaterapia, visita médica, fraldas geriátricas e enfermagem por período inicial de 15 dias. Contudo, não comprova, de modo seguro, quadro clínico que exija internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. Cuidados de higiene pessoal, alimentação, troca de fraldas, mudança de decúbito, locomoção,…

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