Processo 0221217-36.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA   Processo: 0221217-36.2024.8.06.0001 APELANTE: M. M. C. F. APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT) ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de terapia comportamental pelo método ABA limitada a 10 horas semanais, com indeferimento do pedido de danos morais. O apelante sustenta a necessidade de reforma da decisão para assegurar a cobertura de 20 horas semanais de terapia ABA, conforme prescrição médica, sendo 10 horas em ambiente escolar e 10 horas em ambiente domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a quantidade de sessões de terapia ABA prescritas pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sem prejuízo da incidência da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação específica da saúde suplementar. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura das terapias prescritas ao paciente com TEA, incluindo a terapia comportamental baseada no método ABA. 5. O acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar não se confunde com a terapia multiprofissional coberta pelo plano de saúde, constituindo modalidade de suporte voltada predominantemente à inclusão, adaptação e desenvolvimento social do paciente. 6. A legislação de regência, o rol da ANS e os normativos aplicáveis não preveem cobertura obrigatória para Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. 7. A imposição do custeio de procedimento não contemplado na cobertura obrigatória exige demonstração dos requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, não bastando a mera prescrição médica. 8. A jurisprudência do STJ e do TJCE reconhece que a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA não se estende, em regra, ao acompanhamento terapêutico escolar ou domiciliar, salvo hipóteses excepcionais ou previsão contratual específica. 9. Compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, não cabendo à operadora restringir, sem justificativa técnica idônea, a quantidade de sessões terapêuticas necessárias. 10. A cobertura da terapia ABA deve observar a carga horária prescrita pelo médico responsável, inexistindo fundamento para a limitação judicial de 20 para 10 horas semanais diante dos relatórios médicos que atestam a necessidade do tratamento intensivo para o adequado desenvolvimento do menor. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou…

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