Processo 0242035-14.2021.8.06.0001

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE     PROCESSO Nº: 0242035-14.2021.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: FREDERICO RODRIGUES BENIGNO APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA   EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM AMBIENTE CLÍNICO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO À TABELA DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar à operadora o custeio de tratamento com a técnica ABA, na carga horária prescrita de 10 horas semanais, em ambiente clínico, na rede credenciada ou, na sua ausência, em clínica particular com ressarcimento limitado à tabela contratual, rejeitando os pedidos de cobertura de assistente terapêutico em ambiente natural, domiciliar e escolar, bem como de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear acompanhamento por Assistente Terapêutico em ambiente natural, domiciliar e escolar para beneficiário com TEA submetido à terapia ABA; e (ii) estabelecer se, na inexistência de prestador credenciado, o ressarcimento de despesas com tratamento particular deve ocorrer integralmente ou pode ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR As razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença, o que afasta a alegação de violação ao princípio da dialeticidade e autoriza o conhecimento do recurso. A operadora deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, na carga horária prescrita, por se tratar de terapia necessária ao manejo do TEA, em conformidade com a prescrição médica. A recomendação médica não amplia, por si só, a cobertura securitária para impor custeio de serviços não previstos contratualmente nem legalmente exigíveis. O acompanhamento por Assistente Terapêutico em ambiente natural, domiciliar ou escolar não integra a cobertura contratada, inexistindo dever legal ou contratual de seu fornecimento pela operadora. O atendimento domiciliar possui caráter excepcional e somente se impõe quando comprovada impossibilidade de locomoção do paciente ou quando configurado como extensão da internação hospitalar, circunstâncias não demonstradas nos autos. O acompanhamento em ambiente escolar possui natureza educacional e pedagógica, não se confundindo com a assistência médico-hospitalar abrangida pelo contrato de plano de saúde. Na ausência de prestador credenciado habilitado, o tratamento pode ser realizado em clínica particular, com ressarcimento limitado aos valores previstos na tabela da operadora, nos termos contratuais e da jurisprudência aplicável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento pelo método ABA prescrito para beneficiário com TEA, em ambiente clínico e na carga horária indicada pelo médico assistente. 2. A prescrição médica não obriga a operadora a custear Assistente Terapêutico em ambiente…

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