Processo 0262911-82.2024.8.06.0001

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁGABINETE DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE        PROCESSO: 0262911-82.2024.8.06.0001 CLASSE: APELO APELANTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA. APELADO: ORIEL DE NOROES MILFONT     Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOS DEVOLVIDOS PARA FINS DE POTENCIAL JUIZO DE RETRATAÇAO A LUZ DO RESULTADO PROCLAMADO DA ADI 7265 DO STF. FEITO QUE ENVOLVE PEDIDO DE COBERTURA PARA EXAME DENOMINADO "SOROLOGIA PARA ESPOROTRICOSE" NAO PREVISTO EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS. CENÁRIO DOS AUTOS QUE ATENDE SIM AOS REQUISITOS DO TEMA FIXADO NA ADI 7.265/STF. COBERTURA DEVIDA SEGUNDO OS TERMOS DO PAUTADO PRECEDENTE QUALIFICADO. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇAO. I. CASO EM EXAME Tem-se novo estudo de apelo para eventual juízo de retratação diante da confirmação de sentença que julgou procedente o pedido autoral para obrigar a operadora de saude apelante a custear exame de "sorologia para esporotricose", prescrito por médico assistente ao beneficiário, mas não inserido no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Em debate: avaliar se é obrigatória a cobertura do exame à luz do precedente vinculante da ADI 7.265/STF. III. RAZÕES DE DECIDIR O precedente da ADI 7.265/STF admite, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos técnicos e jurídicos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa." Nos autos, há prescrição do exame por médico assistente habilitado, satisfazendo o primeiro requisito. Embora o exame em questão não esteja inserto no rol da ANS, a operadora ré não comprovou haver a negativa expressa da ANS, nem mesmo pendência de análise do procedimento, deixando, enfim, de cumprir seu ônus probatório quanto ao segundo requisito. A operadora apelante anexou protocolo clínico da Secretaria de Saúde do Espirito Santo para defender a improcedência do pleito autoral, uma vez que seu teor reconheceria a validade da sorologia, mas não como o único método de diagnóstico. Isto, por si, já demonstra haver eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, pois está incorporado ao esquema de política pública de saúde daquele ente federativo. Fica contemplado o quarto requisito do precedente. Agora sobre o núcleo argumentativo do apelo, qual seja, de que existiriam alternativas diagnósticas (requisito estampado no item III), a bem verdade, reconhece-se que existem substitutos para a sorologia, mas os outros métodos apresentam limitações relevantes, como baixa sensibilidade (ex: histopatológico e exame direto) ou alto custo e baixa aplicabilidade (ex: biologia molecular), não figurando, pois, como substitutos adequados. Além disso, a operadora deixou de provar que estes métodos alternativos acham-se no rol da ANS, inviabilizando a incidência da vedação prevista no precedente do STF (pois, como já descrito alhures, somente alternativas previstas no rol da ANS podem vir a criar obstáculo a…

Ver a publicação completa →

O TJCE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.