Processo 0266089-39.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES 0266089-39.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE APELADO: PERCIA MARIA ANDRADE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE SOB MODALIDADE DE AUTOGESTÃO (GEAP). INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E INTEGRAL DA LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE ÚLTIMA GERAÇÃO (TAGRISSO/OSIMERTINIBE) PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS E FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. REJEIÇÃO. FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA E COM INDICAÇÃO EM BULA PARA A PATOLOGIA DA PACIENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS DA OPERADORA. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO DO ROL DA ANS (LEI Nº 14.454/2022). CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA DIANTE DO RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. FALECIMENTO SUPERVENIENTE DA PARTE AUTORA. TRANSMISSIBILIDADE DO DIREITO À REPARAÇÃO MORAL AOS HERDEIROS (ART. 943, CC E SÚMULA 642, STJ). DANO MORAL CONFIGURADO PELA ANGÚSTIA E AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM SEDE RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA RATIFICADA IN TOTUM. I. Caso em exame O caso trata de uma paciente com câncer de pulmão avançado que teve o tratamento com o medicamento Tagrisso (Osimertinibe) negado pelo seu plano de saúde (GEAP). O médico assistente prescreveu o remédio após outros tratamentos falharem, indicando urgência devido ao risco de complicações graves. A paciente entrou na justiça e obteve uma sentença que obrigou o plano a custear o medicamento e a pagar R$ 4.000,00 por danos morais. O plano de saúde recorreu alegando que o remédio não estava no contrato nem no rol básico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Durante o processo, a paciente faleceu, e sua herdeira assumiu a ação. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento registrado na ANVISA e indicado pelo médico, mesmo que alegue falta de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a negativa de cobertura em situação de urgência gera o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir A escolha do tratamento cabe ao médico: O Tribunal entendeu que, se o plano cobre a doença (câncer), ele deve cobrir o tratamento necessário indicado pelo médico especialista, que é quem melhor conhece o quadro clínico da paciente. O rol da ANS não é uma lista fechada e absoluta: A lista de procedimentos da ANS serve como referência mínima de cobertura, mas não pode impedir o acesso a tratamentos modernos e eficazes registrados na ANVISA, especialmente em casos de câncer. Proteção ao consumidor e à dignidade humana: As cláusulas do contrato devem ser interpretadas da forma mais favorável ao paciente. Negar um tratamento essencial fere o princípio da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato de saúde. Dano moral configurado: A recusa indevida do medicamento em um momento de fragilidade extrema causa angústia e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento, justificando a indenização. IV. Dispositivo e…

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